上环证明范文.doc

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1、上环证明范文　　上海华伦医院编号:0116-SH-YV-FS-2023　　诊断证明书　　姓名：XX诊疗卡号：011110435　　性别：X年龄：24诊断日期：xx1020　　诊断：于xx年10月20日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。　　已经放射性透视确认。　　其他：不适随诊。　　医生签名：　　注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。　　详询扣【97.O5.I…..2.53】　　:XXXX-QR-YV-FS-000　　XXXXXX　　医院上环证明　　条码粘贴处姓名：甄美丽年龄：20身份证

2、号码：户籍地址：配偶姓名：年龄：身份证号码日期：xx0520　　诊断：于xx年05月01日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。　　已经放射性透视确认。环位正常且无孕囊。　　其他：不适随诊。　　医生签名：恭喜发财　　注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。　　备注：以上为样本格式，需要正规的上环证明请联系鼎信Q【97O5….I.25.3】　　样本一：　　__________医院妇产科编号：__________姓名：__________　　诊疗卡号：__________性别：_________

3、_诊断日期：__________　　诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。　　已经放射性透视确认。　　其他：不适随诊。　　医生签名：____________________　　样本二：　　兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。　　　　内容仅供参考