离异家庭子女情绪情感发展与心理健康状况.doc

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1、父母离异对子女影响的问卷调查您好，我们现在正在探讨父母离异对其子女成长各方面造成的正负面影响，问卷的作答对象为离异家庭中成长的子女。请您帮忙填写此问卷，以得出相应数据做出分析。此问卷填写结果只做研究用途，答卷者可放心作答。在此衷心感谢您的参与！姓名班级1.您的性别：A.男B.女 2.您的年龄段：A.6—12岁 B.12---18C.18岁以上3.您是否同意了他们分开：A.同意B.不同意4.您的抚养人：____________________*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题5.您是独生子女么？A．是B.否*此题设置

2、了跳转逻辑在此题后插入新题6.父母离异时你的年龄介于：A.幼儿时期（0-5岁）B.青少年时期（12-18岁）C.成年（18岁以上*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题7.父母离异前夕（约一年），他们是否经常发生争执或冲突？ A．是B.否C.不记得D.不知道（父母没有在子女面前发生过正面冲突）*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题8.父母离异后，你的成绩全班排名有何改变？A．无变化B.名次进步C.名次退步了D.不记得了*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题39.父母离异后，是否有如下性格变化？A．经常惴惴不安B.变得害怕与陌

3、生人接触C.变得害怕独处D.无其它变化10.平常在生活中遇到问题时你会如何面对？ A.勇敢乐观面对B.犹豫不决，优柔寡断C.自暴自弃11.在人际交往方面，你更愿意？ A.广结朋友B.只与自己志同道合者结友C.更喜欢一个人*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题12.父母离异后，物质生活上与之前相比？A.无变化B.更充裕C.更拮据*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题13.父母离异后，你是否认为父母有愧于你？ A.是B.否C.不置可否*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题14.父母的关系令你有以下的感受吗？  [多选题]A.令

4、我无法专心学习B.想离家出走C.与平常一样/十分平静D.气愤，会无故发脾气E.难过，心情常处于低落状态其它_____________________*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题15.父母离异对你来说是一件怎样的事？  [多选题]A.糟糕B.丢脸C.松一口气/解脱D.对自己的磨练E．自己的错，令父母要离异其它_________________*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题16.父母离异后，你是否产生过以下偏差行为？  [多选题]A.逃学B.离家出走C.滥用药品D.参与童党E．使用暴力（向亲友，同学）F.自

5、虐G．没有出现过以上偏差行为其它_____________________在此题后插入新题317.父母离异后，你的生理状况如何？ [多选题]A．失眠B.头痛C.消化不良D.呼吸困难E.抵抗力下降（常生病）F.无症状其它________________*此题设置了跳转逻辑18.父母离异后，你如何形容自己？  [多选题]A.更思想上更成熟B.为人处事更成熟C.乐观D.较以前开朗E.更坚强独立F.悲观G.自暴自弃H.孤僻其它_____________19.你所知的父母离异的原因是什么？ [多选题]A.工作繁忙，不关心自己，

6、夫妻间缺乏交流B.家务过于繁重C.外遇D.草率结婚/指腹为婚E.丈夫太忽略家庭孩子F.老一辈对婚姻干涉过多G.经济原因（对家庭经济看法相左）H.家庭暴力I.不知道其它________________*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题20.父母离异后，你和朋友的相处或关系有何改变？A.亲密B.疏离*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题21.你认为自己自信吗？ A.自信B.自卑*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题22.有些青少年在父母离异后走上歧途，您认为哪个是主要因素A.社会不重视这些青少年的正确引导B.周围朋友的歧视

7、C.父母的忽视，甚至冷漠D.个人因素，不能正确地看待，及时调整其它_______________*此题设置了跳转逻辑在此题后插入新题3