关于小学生近视调查报告.doc

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1、关于小学生近视调查报告您好！非常感谢您参与此次关于小学生近视调查报告。此次调查的目的在于了解小学生人群对视力的保护情况和近视状况。本次调查采用匿名的方式进行，不涉及隐私信息。Q1.请选择您的性别男女Q2.您的出生年月是？_____________年_____________月Q3.请选择您的地区省份___________________________________城市___________________________________Q4.你爸妈有近视的吗？其中一人近视两人都近视两人都不近视Q5.你近视吗？近视不近视Q6.你近视的度

2、数（格式：左眼度数，右眼度数）_____________________________________________________________________________________________________Q7.你戴眼镜吗？一直戴（）偶尔戴不戴（）Q8.你戴眼镜的情况属于下列哪种？直接去眼镜店配（）看过医生后医生建议（）Q9.你想戴眼镜吗？想（）不想()Q10.你想戴眼镜的原因是____________________________________________________________________

3、_________________________________