中小学心理健康沙盘游戏记录表.doc

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1、沙盘游戏记录表日期：地点：记录人：个人基本信息姓名性别民族出生年月家庭所在地宗教信仰年级及班级所完成沙盘的基本信息开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型模具总数第一个模具最后一个模具沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类具体模具及数量分类总数备注人物类1.宗教、神话人物()2.普通人()3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物()4.不同职业的人()5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物()6.战斗格斗人物()7.死亡象征物()8.肢体部位()动物类1.四脚动物()2.鸟类()3.昆虫()4.水族()5.爬行类和两栖动物()6.神话、幻想动物()7.史前动物()8.拟人化动物()9.动物的各

2、部位和损坏动物()植物类1.树木()2.花卉()3.草本()4.蔬菜瓜果()建筑物类1.现代化都市建筑()2.田园风光建筑()3.不同国家、民族、宗教风格建筑()4.公共设施类连接物与障碍物()家具与生活用品类：1.家具()2.家用电器()3.生活设施()4.生活用品()5.服饰()6.照明物()7.体育器材()8.乐器()9.通信10.反光物()交通运输工具类：1.陆路交通()2.水上交通()3.飞行器()食品果实类：石头贝壳类：1.石头()2.贝壳()其他：日用品（）国旗（）沙盘成品照片记录正面图沙盘分析个体沙盘游戏过程记录表姓名：                  性别：    

3、       出生年月：序号项目内容1作品完成时间 2玩具摆放顺序3玩具移动频次 4咨询师与来访者的交流  主持人：                  时间：个体沙盘游戏的对话记录姓名：        性别：       出生年月        对话时间： 序号问题应答备注1你可以简单介绍一下你的作品吗？  2如果让你给作品起个名字你认为是什么？  3整个作品中你最满意的是哪部分？  4你觉得那个玩具对你一以最大？那是什么？  5你记得第一个放的是什么？最后一个放的是什么？  6在整个过程中，有没有在哪里觉得卡住了，或是停下来了，为什么？  7你觉得有什么需要补充的吗？  8你觉得还有

4、什么没表现出来的吗？  9如果你就作品提出问题，你最先提什么？  10完成作品后，你有什么感觉？  11其他  主持人：                  时间：团体沙盘游戏过程记录表制作时间：                   见证人：组别/次数：制作者轮次12345678合计玩具数                                                                                                     团体沙盘游戏的讨论记录表讨论时间：                  见证人：组别/次数：12345发

5、言人讨论内容发言人讨论内容发言人讨论内容发言人讨论内容发言人讨论内容678910发言人讨论内容发言人讨论内容发言人讨论内容发言人讨论内容发言人讨论内容主题统一主题