电子病历书写规范.ppt

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1、电子病历书写规范护理部学习内容体温单的书写规范电子病历使用规范护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求9/14/20212熊江艳体温单楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动，用“→”表示。用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2014.02.16，第二日以后写月、日，如02.17。9/14/20213熊江艳体温单住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。手术或分娩后天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字表示，依次填写14天；若14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，

2、在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。9/14/20214熊江艳体温单40-42℃之间填写内容：在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等，除手术不写具体时间外，其余均注明相应时间，精确到分钟，其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40℃横线。9/14/20215熊江艳体温单体温曲线的绘制规范用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“╳”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“〇”表示。9/14/20216熊江艳体温单物理降温的绘制规范采取物理降温措施，30分钟后加测体温用红“〇”表示，并以红虚线

3、与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中9/14/20217熊江艳体温单体温不升的填写规范应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。体温不升前后不加连线。9/14/20218熊江艳体温单体温绘制特殊情况的说明新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间可不加连线。9/14/20219熊江艳体温单脉搏绘制

4、的规范脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“〇”表示。当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线之间用红直线填满。两者一致后，则不画心率，只需绘制脉率。9/14/202110熊江艳体温单呼吸次数的填写规范呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。不相邻的呼吸次数填写平底线，且不出格。使用呼吸机的患者，呼吸以®表示,并在体温单相应栏用画®。9/14/202111熊江艳体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天。体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-

5、37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。9/14/202112熊江艳体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【*】符号表示。正常饮食，三日无大便，应通知医生。补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。9/14/202113熊江艳体

6、温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”强调：字数不能超过40-42℃。9/14/202114熊江艳体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃不再使用“体温不升”字样记录。9/14/202115熊江艳体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在

7、35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书9/14/202116熊江艳体温单脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！9/14/202117熊江艳体温单呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内