试谈儿童医疗保险与新农合.ppt

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1、浅析儿童医疗保险与新农合2006年8月25日国际计划展示内容新农合的特点儿童医疗保险项目背景、目的新农合和儿童医疗保险提供服务的方式新农合和儿童医疗保险优劣势比较建议（仅供参考）和期望2新农合的特点政府主导、筹资大病统筹农民医疗互助共济减轻农民负担，防止大病致贫、返贫3儿童医疗保险项目背景、目的2002年设想：通过保险建立儿童医疗保障机制2005年3月：在西乡项目区实施儿童医疗保险和社区医疗周转资金项目和新农合一致----减轻医疗费用负担，但更关注儿童群体4新农合是如何提供医疗保障服务的？单病种定额付费方

2、式非确定单病种定额付费标准医院分级乡镇卫生院县中医医院/妇幼保健院县医院市级医院省级付线线100元/人次200元/人次300元/人次1000元/人次2000元/人次住院费用<1000元45％35%001001－8000元55％45%25%20%8000元以上60％50%35%30%5新农合是如何提供医疗保障服务的？--续级别越低的医院报销比例越高，花费的费用越低，报销的比例越低报销最大限额每人每年补助的最高限额为1.2万元报销计算公式＝（总费用－不予报销费用*－起付线）×报销比例6儿童医疗保险是如何提供儿童

3、医疗保障服务的？有6376名3-18岁的儿童买了保险保险价格、保额和赔付情况价格/年7.9元赔付人数金额保险内容和额度/年任何原因的死亡4000元312400元意外伤害住院和门诊3000元3928054.86元疾病住院2000元3729813.95元报销比例80%（意外伤害起付线50元，其余无起付线）82人70268.51元7儿童医疗保险是如何提供儿童医疗保障服务的？保险是否成功很大程度上取决于理赔的时间成本、理赔额度是否和原定的赔付比例一致或接近以及信息的透明度。措施：赔付比例一律80%，让群众容易计算；

4、明确赔付责任。由于医院治疗或用药超出《用药目录》，保险公司拒赔则由医院承担，除非事先征得患者或家长的同意，则由儿童家庭自付；一般病案在患儿出院时，由医院代为理赔。定点医院可以不收或少收住院押金；其他的案例，如意外伤害引起的死亡等案例，将直接从保险公司给与赔付。总之，只要是投保的孩子，只要是符合保险条例的，不存在不赔付的情况。8儿童医疗保险是如何提供儿童医疗保障服务的？项目满足项目实施三方的利益：家长认为孩子有保险，心中多了份踏实；国际计划由原来自己支付医疗费用变成了协调和监督方，不但减小了工作量并且用最少的

5、资金为所有的适龄儿童提供了医疗保障；保险公司和医院在提高自己的声誉上和业务覆盖范围上也获得提升和发展。9新农合和儿童医疗保险优劣势比较内容投保额起付线报销比例最大报销额就诊地点新农合每人10元，需要国家补贴40元乡镇最低100元。越高级别的医院，起付线越高乡镇最高额60％，最低额45％，级别越高的医院，报销比例越低。门诊看病不报销。非转院性质的住院，报销比例是同级医院补偿标准的70%1．2万元最好是在当地的乡镇和县级医院，其他需要转诊证明方可，否则不享受报销政策。直接在外县就诊的，需要在出院后的10天内，将

6、备齐所有证明经县合疗办审核批准后在户口所在的乡报销儿童医疗保险每人7．9元，无需国家投入（实际上在10元左右）意外伤害有起付线50元。其余没有80％。意外伤害可以在就近的乡镇，其余在指定医院。报销包含门诊。意外伤害住院3000元，各类原因死亡4000元，疾病住院2000元就近治疗。在外地就诊不受转诊证明限制10新农合和儿童医疗保险优劣势比较内容新农合儿童医疗保险其他优势其他劣势花费越多，补助比例越高。更适合成人大病救治村民在村卫生室就诊不报销。就诊地点受到限制，容易形成医疗垄断；有风险基金，占新农合全部基金

7、的10%，用于基金的管理、提取和使用执行有关规定等儿童常见疾病通常费用平均在2000元左右，实用性和针对性强，有效地降低保费；不专门从保险资金中设立行政运作费用在村卫生室就诊不能获得报销；如果儿童入保险而放弃加入新农合，影响政府的财政配套资金的收入11新农合和儿童医疗保险优劣势比较内容新农合儿童医疗保险例1以在县级住院的急性胃肠炎为例：新农合报销的比例为：600×45％＝270元。医疗保险报销的比例为：假如花费也是600元。即：600元×80％＝480元例2以在县级住院的肱骨骨折为例：新农合报销的比例为：2

8、300元×45％＝1035元；（以新农合规定的单病种最高限价为例）儿童医疗保险报销的比例为：（2300元－50元）×80％＝1800元。12小结：新农合和儿童医疗保险优劣势比较新农合在保大病，儿童医疗保险和意外伤害在保常见病和意外事故国家给儿童和成人同样的筹资额度，而儿童实际上并不需要如此大的资金额，10元左右就可以提供基本的医疗保障；条例中的花费越高报销比例越大，对儿童的疾病报销显示不出明显的优势，反之，花费少