胺碘酮和硫酸镁联合治疗顽固性室性心律失常.doc

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1、胺碘酮和硫酸镁联合治疗顽固性室性心律失常室性心律失常被认为是心源性猝死的独立危险因素之一。顽固性室性心律失常在临床上常见，指经2〜3种抗心律失常药物治疗无效或恶化，除外电解质紊乱与药物所致的室性心律失常。除积极的病因治疗及诱因处置外，抗心律失常药物的选择非常重要。应用胺碘酮与硫酸镁联合治疗顽固性室性心律失常，疗效及安全性较好，现综述如下。1心律失常的病因和发病机制1.1心律失常的病因心律失常可见于各种器质性心脏病，其屮以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死吋。发生在基本健康者或植物神经功能失调患

2、者屮的心律失常也不少见。其他病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和屮枢神经系统疾病等，部分病因不明。1.2心律失常的发生机制大量单细胞、游离肌肉条和动物心脏电生理研究的结果显示，心律失常有多种不同的发生机制，如折返、自律性改变、触发激动（后除极引起）和调变的平行收缩等。心律失常的电生理机制主要包括冲动发生异常、冲动传导异常以及二者联合存在。冲动发生异常常见于：（1）正常自律性状态，正常起搏点（最高与潜在起搏点）位4相除极过快或过慢。（2）界常自律性状态，心肌细胞可由无自律性转为具有自律性或自律性增高。（3）一次动作电位后除极

3、触发激动。冲动传导界常多由心肌细胞膜性能改变如动作电位振幅和上升速率降低，应激性下降，细胞间接合减少，以致冲动传导减慢或阻滞，可导致潜在起搏点脱逸，亦可引起折返性快速心律失常。2胺碘酮2.1胺碘酮的药代动力学AM口服吸收不完全，单次口服给药的绝对生物利用度50%（35%〜65%）。MengX［l］通过试验证实食物可提高胺碘酮的口服吸收程度和吸收速率，考虑可能因食物通过增加胆汁的分泌而提高了AM片剂在消化道内的崩解速率。因此，建议胺碘酮口服给约吋最好与食物同服。口服胺碘酮一旦被吸收以后，表现出复杂的所谓的三室（至少）模型。第一模型是屮央室，被认为由血管内

4、容积构成。第二个模型是外周室，可能由大多数身体器官构成，经典的给药方案可使外周室5〜7天开始达到饱和。经典的给药方案是基于这种考虑，即只有使外周室达到饱和才能使胺碘酮起到抗心律失常作用。第三室是深室，由全身脂肪组织构成［2］。AM主要在人体肝脏通过细胞色索氧化酶（CYP）转化为去乙基胺碘酮而被清除。因人体内CYP存在多态性。因此CYP的不同代谢类型可能会影响体内胺碘酮和去乙基胺碘酮的浓度，最终导致疗效的个体差异。去乙基胺碘酮的药理作用与母药相似，且蛋白结合率高，主要集屮于肝脏。实验表明：胺碘酮的抗心律失常作用主要由去乙基胺碘酮在体内蓄积产生［3］。AM

5、主要经胆汁排泄，消除半衰期长，其代谢产物去乙基胺碘酮的消除半衰期更长，因此即使采用胺碘酮小剂量长期维持治疗，药物也会在体内持续蓄积。胺碘酗的肾脏排泄很少，在肾功能正常、肾功能不全和长期血液透析患者屮的体内消除、稳态分布容积和保留时间无显著差异，因此肾功能不全的患者使用胺碘酮时不需要进行剂量调整［4］。2.2胺碘酮抗心律失常的电生理作用机制胺碘酮属山类抗心律失常纱物，是一种具有Vaughnwill分类屮全部4类作用的抗心律失常药物，它的作用主要表现在阻滞钠、钙通道，减慢窦房结、房室结的传导，抑制口律性，终止房和室的折返激动；抑制外向电流，色括-快延迟性外

6、向整流钾电流（Ikr）、慢延迟性外向整流钾电流（Iks）等，延长APD［5］。实验结果表明［6］:口服胺碘酮减小了扩张型心肌病心肌跨膜复极不均一性，减少复极离散度，提高了室颤闭筑，所以能减少致命性心律失常的发生。此外，AM尚可通过其菲选择性阻断a、卩肾上腺素能受体，对抗交感神经和儿茶酚胺对心脏的作用，抑制舒张期除极斜率，降低窦房结、房室结和蒲氏纤维的自发频率rflj抑制自律性。2.3胺碘酮的安全性和副作用该药心脏副作用很小，AM长期口服，QT间期延长是它应有的约理作用，而不是它的毒性反应。对心室肌细胞鈣内流的抑制,也许能被APD间期延长所纠正，因此不显

7、负性肌力作用。慢性应用AM对心肌钠通道的影响也许不大，长期应用AM治疗者QRS波不增宽，可用于室内传导障碍的患者。AM的促心律失常作用小，常见有心动过缓，造成严重心动过缓«45次/min）需停药者不多，除非合并有窦房结功能不全不宜选用治疗。AM基木不引发尖端扭转性（Tdp）,但如合并低血钾，或与其他致QT间期延长的药物合用吋，有诱发Tdp的可能性。其心外副作用较多，主要表现在肺、甲状腺、肝、眼、皮肤和神经，其发生率与剂量和服用吋间有关。现决奈达隆（Dronedarone）已见于临床使用，未见有肺和甲状腺的毒性反应［7］。长期应用者有肝脏转氨酶升高，发生

8、率报道不一，也许与复查的次数有关，如高出正常的2〜3倍宜停药。其余的皮肤、眼等的含碘沉着或口光