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1、导管相关性血流感染本次讲课主要内容导管相关性血流感染的定义导管相关性血流感染的相关概念导管相关性血流感染的发病机制及危险因素导管相关性血流感染的临床表现与诊断导管相关性血流感染的治疗导管相关血流感染定义（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、
2、相同药敏结果的致病菌。导管相关性血流感染的相关概念导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)）。出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或
3、引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。导管相关血流感染的危险因素导管置管感染的危险因素很多，如：在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；导管种类（塑料＞金属）；穿刺部位（股静脉＞颈内静脉（右侧31%低
4、于左侧53%）＞锁骨下静脉）；放置方法（切开置管＞经皮穿刺置管）、导管腔数（3个＞2个＞1个。导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素2、操作相关因素3、病原微生物的特性导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。①导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯＞聚氨基甲酸乙酯＞硅胶;②选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;
5、③导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间＜5—7天选用颈内静脉，＞5-7天选用锁骨下静脉静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC。2、操作相关因素穿刺部位股静脉＞颈内静脉（右侧31%低于左侧53%）＞锁骨下静脉。无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成
6、反比。研究表明：放置锁骨下静脉导管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况年龄<1岁或>
7、60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍3、其它与CRBSI相关的因素最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。CRBSI的临床表现1插管部位炎症：红肿、硬结或有脓液渗出2临床感染症状：发热>38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病灶。导管相关性感染诊断确诊病例临床诊断病例拟诊病例导管相关性感染诊断1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来
8、源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血
