二级医院评审细则解读与迎评准备.ppt

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1、二级医院评审细则解读与迎评准备东南大学附属中大医院李国宏主要内容新二级医院评审标准说明追踪方法学介绍护理院感及相关条款解读医院如何准备评审员要求新二级医院评审标准说明二级医院评审标准条款数583条（三级省651，国家636）新二级医院标准说明新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接新二级医院标准说明新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、香港评审标准医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设相关专业质量安全规范、指南、标准两条主线质量与安全医院运行管理突出质量管

2、理、患者安全质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；新二级医院标准拟实现的目标（1）实现三个提高：提高效率提高质量提高待遇新二级医院标准拟实现的目标（2）实现三个转变：转变发展方式规模扩张型—质量效益型转变管理模式粗放式行政化管理—精细的信息化管理转变投资方式硬件建设—扩大分配，提高医务人员收入待遇新二级医院标准拟实现的目标（3）重要的是查找不足找到不足改进点重点看持续改进打DCBA转变发展方式---规模转向内涵ICU床位比例不数床位，看出入标准是否严格，ICU住的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握转变管理模式---粗放转向细化凡

3、事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效一件事如果没有记下来，那它就没有发生过理念分工与合作的整合理念多科，多部门跨专业，跨领域侧重执行力强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）不良事件上报如：跌倒—护理记录、上报医疗病历记录，上报--不能打A护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题追踪方法学介绍个案追踪法系统追踪法追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异

4、常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控护理院感及相关条款解读第五章53条款第三章患者安全大部分条款第四章第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血液净化管理与持续改进）第五章部分条款解读有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。规划的分解（分解到每年、计

5、划每年追踪，未完成的转入下一年计划）第五章部分条款解读有统一管理的护士分级管理档案。分级、基本情况、培训、考核等第五章部分条款解读对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核各科室执行第五章部分条款解读有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。内容包括：修订时间、时机、格式、流程第五章部分条款解读职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容工作量：分管病人。。。。。质量：岗位标准加考核结果第五章部分条款解读护士分管患者护理级别符合护士能级水平危重病人由能级高护士直接分管第五章部分条款解读护理人力资源调配方案或编制中有

6、机动人员的规定，有执行方案内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件第五章部分条款解读护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）第五章部分条款解读根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测例如：神经内科：误吸发生率。。。。第五章部分条款解读有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程输血质控标准输血过程记录第五章部分条款解读有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用健康教育单、出院指导单第五章部分条款解读对疑难护理问题进行

7、护理会诊的工作制度制度、会诊底单第五章部分条款解读有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制制度、上报流程第五章部分条款解读护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理全院集中上报归口到一个部门第五章部分条款解读护理不良事件有成因分析与讨论有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例第五章部分条款解读护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告一年的分类，总结分析第五章部分条款解读护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训能看到