挤压综合征护理常规.doc

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1、挤压综合征的护理常规挤压综合征是指肢体、臀部等肌肉丰厚的部位受到压砸或长时间重力压迫后，受压肌肉组织大量变性、坏死，出现以肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾衰竭为特征的临床症候群。主要表现为：受压部位有压痕、肿胀、发硬、皮下淤血，皮肤出现水泡，脉率快，尿呈茶褐色，少尿或无尿。【护理评估】1．局部情况了解肢体肿胀程度，肌肉是否缺血坏死，伤口渗出量及渗出物性质，皮肤颜色是否有改变，以便早发现、早确诊。2．全身情况（1）是否有肌肉酸痛、手足感觉异常，是否有脉搏缓慢、心律不齐等高钾表现，是否存在恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加深、变缓等酸中毒表现。(

2、2)尿的颜色（是否茶褐色或酱油色）、性质、量及相对密度，特别是解压后12小时尿的变化，尿常规有无异常，以便判断有无肾功能损害。3．受伤史了解受伤性质、持续时间及处理经过，以估计肌肉损伤程度，骨折固定是否恰当，使用止血带方法是否正确，筋膜室综合征处理是否得当，以明确致病因素。4．即往事是否患有影响肾功能的疾病5．辅助检查①5实验室检查：肌酸磷酸激酶（CPK），尿常规，血清电解质、尿素氮、血肌酐及血气分析，以判断肾功能是否受损，是否有酸碱平衡失调。②心电图：是否有高钾血症之图象。【常见护理问题】①组织灌注量不足。②体液过多。③营养失

3、调：低于机体需要量。④躯体移动障碍。⑤潜在并发症：压疮非手术治疗及术前护理。1、心理护理意外伤害及剧烈疼痛，治疗时间较长，费用较高，且效果欠佳，常使病人感到恐惧与焦虑，医护人员应主动关心病人，及时解除痛苦，做好患者思想工作，解除患者思想负担消除恐惧感，树立战胜疾病的信心，做好疾病宣教工作，尤其对缺乏医学知识的患者，应细心讲解，对截肢术后患者，应消除悲观失望的情绪，并帮助患者对残肢的功能练习。2、饮食：给予无钾、低蛋白（优质蛋白：鸡蛋、牛奶。20g/d，病情稳定后增至30～40g），高热量、高维生素饮食，必要时静脉补充高营养。同时

4、给予碱性饮料，即碳酸氢钠8g溶于1000ml开水中饮用，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾脏功能、防止酸中毒。3、体位可疑休克时，给予去枕平卧位。4、皮肤由于局部肿胀严重，移动肢体时疼痛加剧，全身情况差，且常合并有水肿，极易形成压疮，应高度重视皮肤护理，预防压疮。每日需用温水轻轻擦拭皮肤，保持干爽。5.病情观察（1）伤口对四肢损伤病人，观察有无早期骨筋膜室综合征：肢体有无明显肿胀、剧烈疼痛、功能障碍，经常检查伤口是否有大量血性液体渗出及坏死组织块流出，以助诊断。5（2）小便准确记录每小时尿量，持续监测尿相对密度。（3）全身情况由于

5、严重创伤后组织分解代谢亢进，中间代谢产物积聚，易损害肾功能，应观察病人有无神志不清、呼吸深慢、烦躁不安、口渴、恶心等肾功能不全表现，并准确记录24小时出入水量。6、患肢护理（1）注意观察患肢肿胀、皮肤颜色、硬度、末梢血运，动脉搏动以及伤肢感觉等。（2）伤肢需制动，尤其对伤肢尚能活动的患者是极其重要的。（3）伤肢禁止热敷或使用止血带，且不可加压包扎，不可抬高患肢。7、高热的护理（1）定时监测体温，每4h测量1次并认真记录。（2）对高热患者首先查找原因，行物理降温。如无效可采取药物降温。如肌注复方氨基比林、水合氯醛灌肠等。（3）如患

6、者休克改善，无禁食水的情况下，嘱患者多饮水，多吃水果，以增加毒素排泄。（4）药物降温后，患者如大量出汗，浸湿内衣、被褥应及时更换，室内空气要新鲜，通风良好，温度适宜。7、休克的护理（1）随时监测生命体征，发现变化及时报告医生，以免延误抢救时机。（2）准确记录出入量，尤其是尿量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压，以便及时调整输液量及速度。5（3）密切观察心电图改变。8、急性肾衰竭、高血钾护理（1）观察尿量、颜色、尿比重，应准确记录。（2）少尿或无尿期应限制液体入量，特别是使用利尿剂后，更应注意观察尿量、比重、pH值。（3）严格控制含钾高

7、的食物药物，不宜输入库存血，如发现患者出现高血钾症状，及时报告医生，并给10%葡萄糖酸钙50~100ml静推或滴注。9、酸中毒护理（1）意识不清、烦躁不安者应专人护理，加床栏，防止坠床。（2）注意观察患者的呼吸频率、心率，及时检血测二氧化碳结合力、血氧浓度，如表浅静脉萎陷可行静脉切开。术后护理1、参见术前相关护理。2、症状护理伤口胀痛（1）关键是保持伤口引流通畅，预防污染和感染，（2）维持水电解质平衡，及时进行血清电解质、尿素氮、肌酐等监测。2、截肢术后护理（1）防止大面积出血：①患肢残端用沙袋压迫；②床旁准备止血带以便应急；③

8、换药时擦洗创面要轻。（2）防止创面感染：①大剂量使用抗生素；②对有坏死组织的创面及时清除；③换药时要严格无菌操作；④5定期做药敏试验或细菌培养；⑤保持床铺清洁，污染床单及时更换，室内通风良好。5