虚惊事故登录管理作业.doc

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1、虛驚事故登錄表虛驚事故登錄管理作業意指後果較輕微之事故，請再確認本事故是發生於校園實驗（習）場所，並依事故之後果進行勾選：件號：此欄由環安組統編碼填表日期：年月日注意：事發單位須於『三天內』校內呈報程序完成簽核後請送勞工安全衛生管理單位進行通報。一'基本資料1•罹災者姓名：2，蔭災者單位（系所班級/行政單位）：3•性別：□男□女4:身分：□教職員工□學生□其他（註明）5.通訊地址：學號：6.通訊電話：手機：（務必能找到人之資訊）7•身分證字號：&出生日期：9.上課學科：10.上課教師：（教職員工此欄免填）"•事故發生之日期年

2、月日時分12事故發生時段□[01]（上午）人員操作中□[02]（下午）人員操作中□[03]（夜間）人員操作中□[04]（上午）人員不在場□[05]（下午）人員不在場□[06]（夜間）人員不在場□[99]其他（請說明）：13•事故地點（場所）類別□[01]教學型實驗室/實習工廠□[02]研究型實驗室□[03]綜合型（教學及研究）實驗室/實習工廠□[99]其他場所（請說明）：14•事故地點（場所）名稱15•其他實驗（習）場所16•事故後果□[01]人員肢體傷害事故（不需住院或失能未達一日者）□[02]因人員不當操作導致之設備毀損

3、事故（財物損失10萬元以內者）□[03]火災事故（包含及時撲滅情況，且財物損失10萬元以內者）□[04]實驗操作/反應超出預期事故□[05]感電事故（包含無人員受傷情況）□[99]其他可能引起嚴重災害或人員傷亡之事故17.其他說明18•人員受傷情形教職：人、男性：人、女性：人學生：人、男性：人、女性：人包商：人、畀性：人、女性：人19•造成之受傷部位□1.頭口2.臉頰口3•頸口4.眉口5•鎖骨口6.上膊口7.肘□8.前膊口9•腕口10.前胸口11・肋骨口12.背口13•手□14.指口15•腹口16•臂口17•鼠蹊口18.股口

4、19.膝□20.腿口21•足Q22.內臟023.全身口24.苴他（請說明）：20•發生之媒介□[11]原動機□[12]動力傳導裝置（如傳動軸、齒輪）□[13]木材加工用機械（如圓鋸、帶鋸）□[14]營造用機械（如牽引機、打樁機、拔樁機）□[15]—般動力機械（如車床、研磨床、沖床、剪床、離心機等）□[21]起重動力機械（如起重機、升降機、提升機道船舶裝卸裝置）□[22]動力搬機械（如卡車、堆高車、輸送帶）□[23]交通工具□[31]壓力容器類（如鍋爐、壓力容器）□[32]化學設備□[33]熔接設備□[34]爐窯□[35]電氣

5、設備（輸配電線路、電力設備）□[36]人力機械工具□[37]用具（如梯子）□[41]營建物及施工設備（如施工架、樓梯、梯、通道）□[51]危險物、有害物（如爆炸性物質、可燃性氣體、有害毒物）□[52]材料（如金屬、材料、竹材）□[61]運搬物體□[71]環境（如高低溫環境）□[72]致病生物□[93]輻射□[92]無媒介物□T991其他（請描述）：21•發生之原因□1•使用有缺陷之機具口2•使用機具方法不當口3•未使用個人防護具□4•未獲得適用之工具口5•在工作中開玩笑口6.不正確之提舉□7•不正確之裝載機具或物料口8.安全

6、防護具失效口9•火災或爆炸□10•高度噪音口11・危害性大氣環境口12•防護或支撐不當□13.警報系統不良口14•不整潔口15.採光照明不良□16•向運轉中機具進料或取料7•未獲授權逕行操作機具□18•採取不正確之工作姿勢口19•酗酒或吸食麻醉劑□20.x作場所擁擠口21•通風不良口22•輻射暴露□23•在不正確速度下操作機具口24•外包商管理不當□25•其他（請說明）：22事故之類型□［01］墜落，滾落口［02］跌倒口［03］衝撞口［04］物體飛落□［05］物體倒塌，崩塌口［06］被撞口［07］被夾，被捲□［08］被切，割

7、，擦傷口［09］踩踏口［10］溺斃□［11］與高溫，低溫之接觸口［12］與有害物等之接觸□［13］感電口［14］爆炸口［15］物體破裂口［16］火災□T171不當動作□『181其他（請說明）：□［19］無法歸類者勞工安全衛生管理單位：總務長環安組通報人員簽章•組長簽章•簽章校長院處室簽章主管簽章單位主管簽章填表人簽章