家校沟通问卷(4).doc

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1、安徽省2012年度教育规划课题《农村中小学生责任感培养模式研究》研究用表农村中小学生责任感调查问卷一（家庭生活类）答卷人：田玉婷答卷时间：2014.12.28管理编号：1提示：此问卷将不会当做任何涉及学业、操行的评价和判定依据，仅作为课题研究材料使用，同学们本着实事求是的原则，按照所思、所想、所行的实际情况回答即可。我们保证：这不会给你和你的家人带来任何不良后果。谢谢合作！1、在家里，你是否能够做一些家务事，如扫地、铺床叠被、抹桌子、淘米洗菜？（A）A、是的B、课业负担重，爸妈不让我做家务C、家长催着做就做一点，不催就不做2、日常吃零食的情况如何？（B

2、）A、非常喜欢，为此可以不吃正餐B、也吃一点，但有节制C、看父母的态度决定3、你的零花钱如何使用？（C）A、用来上网或买零食B、购买自己喜欢的图书或电子产品C、交给爸妈管理或攒起来备用4、节假日爸妈出门不在家，你清早起床和吃早餐时间一般在几点？（A）A、跟平时差不多B、难得不用上学，睡个懒觉可以不吃早餐C、不敢放松自己，那么多作业要完成呢5、你每个月在非学习用途上的花销大约多少元？（B）A、几百元吧B、很少，不超过几十元C、从未统计过，老爸老妈从未拒绝过我要钱6、你的课余时间如何支配？（A）A、在家看课外书、看电视、上网B、学习任务太重，不敢享受课余时

3、间C、出门找同学玩7、逢年过节，你喜欢跟爸妈上亲友家应酬吗？（B）A、喜欢，经常跟他们出门应酬B、不喜欢这类交往，宁可留家里做自己喜欢做的事C、看情况决定8、爸妈的活儿特忙的时候，你主动出手相助吗？（C）A、课业繁重，爸妈如果不提要求，我一般不会干B、我会躲开去，因为我实在对他们的事儿没兴趣C、当然会，袖手旁观有点不好意思9、爸妈不在家，家里来陌生客人了，你会怎么做？（A）A、告诉他们大人不在家，让他们在客厅等着B、给爸妈打电话，通知他们，然后自己做自己的事C、给客人泡杯茶，陪客人聊聊天10、爸妈闹矛盾，你会怎么做？（A）A、主动劝和，不行就通知亲友来

4、干预B、大人的事，不清楚原委，无从帮起C、虽然着急，但一般不管，相信他们会和好的11、晚上在书房，你如何安排自己的学习？（A）A、作业多，必须完成B、如果明天老师要检查，就逼着自己做C、一边做作业，一边戴耳机听歌12、你有过瞒着父母躲在被窝里看课外书的行为吗？（B）A、有，还不止一次B、从来没有，但心里其实也想，怕父母发现C、不喜欢看书，喜欢躺床上听歌13、你对父母出外打工，把你留给爷爷奶奶、外公外婆或其他亲友代为照顾是什么看法？（B）A、说实话，他们不在家我有一种被解放的感觉B、舍不得，但为了家庭生活只能这样C、有点怨恨，羡慕那些父母在家相伴的同学1

5、4、你跟邻居的小伙伴、亲友家的表哥、表姐们闹矛盾时，最符合下列哪种表现？（A）A、只要自己占理，不会轻易退让的B、怕人笑话，宁可息事宁人C、管他呢，先赢了面子再说15、你放学回家时，发现家里还是冷锅冷灶，妈妈不在家，一般你会怎么做？（A）A、先做作业，等妈妈回家B、自己淘米洗菜烧水，等妈妈回家做饭C、立即打电话催妈妈回家做饭注：本问卷的选项没有正确和错误之分，请严格按照自己的实际想法或态度进行选择和填写。研究单位：枞阳县黄山初级中学