骨科护理文件书写规范.ppt

《骨科护理文件书写规范.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、外科护理记录单记录重点—骨科外三病区王娜骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录管道护理记录手术护理记录特殊治疗护理记录特殊用药护理记录病情记录骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录：1）生命体征记录2）皮肤情况记录骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（1）体温异常：①发热者：体温在37.5℃以上，每天测量4次，并做好记录，体温正常3天后可停止记录；体温在38.5℃以上,记录采取的降温措施（包括药物降温和一般物理降温）,降温后30分钟测量体温,在体温单上有物理降温标识，观察采取降温措

2、施后的体温变化情况和降温效果，每隔4小时测量1次体温，体温正常3天后可停止记录。②体温不升（体温在35℃以下）者：有病情变化时记录，记录采取的措施和效果，体温正常3天后可停止记录骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（2）脉搏异常：①脉率异常：包括速脉（成人在安静状态下脉率超过100次/分）、缓脉（成人在安静状态下脉率低于60次/分）②脉律异常：包括间歇脉、脱落脉、绌脉。③脉搏强度异常，包括洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏消失。应根据患者病情及医嘱要求观察记录脉搏异常的情况，采

3、取的措施和效果，脉搏正常3天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（3）呼吸异常：①频率异常：包括呼吸过速（成人呼吸频率超过24次/分）、呼吸过缓（成人呼吸频率低于10次/分）。②深浅度异常：包括浅快呼吸、深快呼吸、深度呼吸。③节律异常：包括潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸。④音响异常：包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。⑤形式异常：包括胸式呼吸减弱、腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强。应根据患者病情及医嘱要求观察记录呼吸异常的情况，采取的措施和效果，呼吸正常3天后可停止记录。骨科护理记录

4、单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（4）血压异常：①高血压：[未服用高血压药物的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]。②低血压：[收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg）③脉压变化：包括脉压减小（脉压＜30mmHg）、脉压增大（脉压＞40mmHg）。应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况，采取的措施和效果，血压正常3天后可停止记录。骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（2）皮肤情况记录：新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期卧床患者

5、及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等容易发生压疮的患者应采用Barden量表进行压疮危险因素评估。根据评分制定压疮预防计划，轻度危险患者开始采取相应的预防措施，同时在护理单上记录皮肤情况及采取的护理措施，行相关健康教育后，家属/病员明白后并签名。骨科护理记录单记录重点基础护理措施记录—生命体征记录（2）皮肤情况记录：院外带入压疮或院内发生压疮应及时填写皮肤问题报告表，24小时内上报护理部，并在护理记录单上记录压疮发生的部位、面积、深度及采取的护理措施。并与家属沟通后,请家属签字确认。骨科护理记录单记

6、录重点静脉置管护理记录：1）深静脉置管患者2）PICC置管患者3）药液外渗患者骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录—深静脉置管患者（1）记录置管时间、置管部位，留置长度，导管是否在位、通畅。观察穿刺部位有无渗血及异常分泌物，周围皮肤有无异常，是否消毒更换敷料。（2）拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时间及有无不适症状。骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录—PICC置管患者（1）记录置管时间、导管类型和型号，导管尖端位置，导管插入长度及外露长度，反穿刺静脉名称（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉

7、），穿刺过程中是否顺利、固定情况。骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录—PICC置管患者（2）置管后24小时内严密观察穿刺点有无渗血、肿胀，触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结。（3）每日观察导管刻度并记录，查看导管有无打折、移动松脱，是否消毒更换敷料。（4）每日观察输液滴速情况，检查导管是否通畅。拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时间及有无不适症状。骨科护理记录单记录重点静脉置管护理记录—药液外渗患者（1）记录药液外渗的原因、外渗的时间、外渗药物的名称、外渗后局部皮肤情况（如外渗范围、肿胀情况、

8、皮肤颜色、疼痛等）并记录采取的护理措施及下一班须观察的内容。骨科护理记录单记录重点管道护理记录：1）气管切开患者2）气管插管患者3）血浆引流管护理记录4）胸腔闭式引流患者5）插胃管患者6）鼻导管吸氧护理记录7）插腹腔引流管患者8）插导尿管护理记录骨科护理记录单记录重点管道护理记录—血浆引流管护理记录（1）记录插入引流管的时间，管道的位置，是否在位、通畅。（2）记录引流液的颜色、量、性质。（3）拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时间（拔管时间视引流量而定，一般24小时引流量少于