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时间:2020-03-21
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1、食管气管瘘王丽一、病人信息病例特点:患者,中年男性,慢性病容,极度消瘦貌,胸主动脉支架植入术后2年余,发热伴咳嗽、咳痰半月。胸部CT示:胸主动脉支架植入术后CT所见;双肺炎性病变;食管气管瘘。查血常规:血红蛋白:93g/L,红细胞:3.5*1012/L,白细胞:11.29*109/L。诊断:1.肺部感染2.食管气管瘘二、疾病概述1.疾病概念:食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因如外伤、食管癌等引起的气管食管相通的一种疾病,大多数表现为进食后呛咳、呕吐,长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症,偶
2、见咯血。2.发病特点:食管-气管瘘发病率很低,主要发生于食管癌中晚期或手术后,约占48%-80%,外伤性食管-气管瘘的发病率则更低,国内仅见少数报道。气管食管瘘常常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等,严重者使患者不能经口进食,严重降低了患者的生活质量。由于气管膜部是弹性纤维,一旦破坏难以愈合,因此食管气管瘘发生之后难以治疗。3.治疗方法:(1)支架植入术a.食管带膜支架植入术:可以通过物理方法遮盖瘘口,同时解除合并的食管狭窄,恢复进食,可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道,控制吸入性肺
3、炎的发生,同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合,能够在提高患者生活质量的同时到达治愈目的。b.覆膜金属网支架置入术:主要对慢性食管气管瘘患者。(2)外科修补对于高位气管食管瘘,可采用胸锁乳突肌前缘斜切口。而气管瘘口从窥镜下看瘘口很小,但分开后常见缺口很大。MarcelloMigliore等通过颈部小切口在瘘口处将食管气管分离开,然后对两个瘘口进行分别双层缝合(double-layersuturetechnique),再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进行进一步加固。患者术后恢复较好。de
4、nnis等则取用前臂桡侧的带血管腱膜修补瘘口,把桡动脉和颈动脉端端吻合,术后随访患者出现声门下狭窄,遂留置一T型管防止其继续狭窄,2月后去除,患者能够正常生活。该方法优点是能够根治瘘口,不改变消化道解剖,保持最原始的生理状况,缺点是创伤较大,胸腔感染机会较大。一般食管气管瘘的患者一般状况都因长期难治性肺炎等消耗而较差,手术适应症少。(3)旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合。该方法相对于直接修补瘘口属于姑息治疗,在患者不能行支架植入治疗的情况下在最小的创伤、最小的风险下,保证患者能够经口进食,提高
5、患者生活质量。即便术后出现咳嗽、囊肿等需要二次手术修补瘘口,患者能够经口进食,一般状况也能够得以改善,二次手术风险也较前降低。这种方法适用于多次行支架治疗失败,患者体质较差不能耐受大创伤手术者,或者已经开胸手术修补但未治愈,再次开胸会因为粘连等因素手术难度较大。但该方法的缺点是:由于消化道的解剖改变,患者会出现一次进食量减少,胃食管反流,吻合口狭窄而进食不顺利,吞咽功能不全,声门下狭窄等并发症。(4)皮下注射生长抑素促进瘘口愈合。由于胃肠道有生长抑素的高亲和力受体,生长抑素类似物盐酸奥曲肽能够抑制
6、唾液、胃液、胰液和胆汁的分泌,使瘘口减少刺激,促进瘘口愈合, 并且生长抑素具有抗肿瘤和抗血管生成的作用。这种方法治疗食管气管瘘,创伤小、风险小,患者均能耐受,但是治疗时间长,并且仅是个别病例应用得到了好的效果,疗效有待于进一步证实。(5)内镜外科技术。Mizobuchi等在内镜下用外科夹子进行夹闭瘘口,患者术后生活质量明显提高。Rodolfo Rocca等报道了用内镜下缝合器械用缝合线对瘘口进行缝合,患者术后恢复好。另外还有放疗和或放化疗结合。放疗的目的是诱导局部产生炎症反应进而瘢痕形成封住瘘口。
7、三、护理问题及护理措施1、体温过高(1)卧床休息,保持病房安静,环境适宜。(2)高热时可采用酒精擦浴、冰袋等物理降温措施。及时协助擦汗、更换衣服,避免受凉。(3)做好口腔护理,鼓励病人经常使用益口含漱液漱口,防止继发感染。(4)遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。2、潜在并发症:感染性休克(1)病情监测:观察有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等,必要时给予心电监护。观察有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊,皮肤黏膜有无发绀,肢端湿冷等。观察有无尿量减
8、少,疑有休克应监测每小时尿量。(2)发现异常情况应立即通知医生,并备好物品,积极配合抢救。3.清理呼吸道无效(1)保持室内空气新鲜、洁净,注意通风。维持合适的气温和空气湿度,以充分发挥呼吸道的自然防御功能。(2)给予充足饮水,可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复,利于痰液的稀释和排除。(3)给予富含高蛋白、高热量流质易消化饮食,每次少量、多餐。减少食管漏出,避免刺激性咳嗽。4.焦虑(1)病人因身心痛苦,精神压力极大,护士应耐心聆听患者倾诉,给予积极安慰。(2)应向患者家属讲解病
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