三甲检查院感培训(蚌医崔琢)czhb.ppt

《三甲检查院感培训(蚌医崔琢)czhb.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、安徽省三级医院评审院感组检查蚌埠医学院第一附属医院医院感染管理科崔琢一、评审方法二、评审感受三、目前存在问题四、近期工作重点一、评审方法安徽省三级医院评审评审员手册（一）院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。（一）院感组检查人员及分工安排2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感

2、染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。（一）院感组检查人员及分工安排3、两人分工：甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。（二）时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成

3、其他各科室检查工作，包括追踪检查；（二）时间安排3、第二天下午：两个人核对相关统计指标4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；5、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。（三）检查内容1、第三章患者安全第四节、执行手卫生规范2项2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。（四）检查方法1、检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

4、、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。（四）检查方法2、检查制度：包括院感十七项核心制度、医院感染预防与控制、消毒隔离等。（四）检查方法3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（四）

5、检查方法4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。《三级综合医院评审标准》医院感染管理相关达标率3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。《三级综合医院评审标准》医院感染管理相关达标率（1）手卫生正确率[C]重点科室医务

6、人员洗手正确率100%[B]医务人员洗手正确率≥90%。[A]不断提高洗手正确率，洗手正确≥95%。《三级综合医院评审标准》医院感染管理相关达标率（2）手卫生依从性医院全员手卫生依从性≥95%。（3）手卫生知晓率医务人员手卫生知识知晓率100%。手卫生包括：手卫生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部指：湿手，取皂液、揉搓、冲洗、干手、护肤。小六部是指大六部里面的揉搓部分，分六部进行揉搓，夏季包括七部即手腕部。口诀：内外夹攻大力丸，开关水龙头用腕部或肘部）手卫生的概念手卫生:为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手

7、:指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。洗手方法湿手取液揉搓冲洗干燥护肤第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗六部揉搓法1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,1

8、2,13,14,15正确的洗手方法:要持续15秒钟！！速干手消毒剂当双手没有明显污染的情况下可选用速干手消毒剂代替洗手！（四）检查方法5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人员岗位职责；医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程