流入申请书-土浦.doc

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1、様式第1号捋F水施設亠o流入（届出•許可）申請書平成年月H（申請先）土浦市長伸請者）住所氏名印電話（申請代理人）住所氏名印電話下記流入申請場所土浦市番地先路線名m道号線施設構造□側溝内法w二H二□暗渠管内法二□開水路内法W二H二排水種別□雨水口合併処理浄化槽処理水口雑排水建築物①用途□専用住宅□-eo他(記1234)5敷地面積m27工事予定期間平成平成8施工業者社名担当者連絡先（添付書類）排水施設f◎流入屮請疋1位置図縮尺1/2,5000図面人朱書宅記人i:o2排水計画平面図敷地内建築物力、“市道Sxro流入経路总明記r3排水施設接続部分断面図排水施設，道路境界線，合併処理浄化槽等①処理槽

2、七接続管①口径及種類，乞①他指示歹召構造^1/30位①図面U1明記歹召*宅地内最終桝①泥溜00mm以上七排水施設—①接続管Q100mm以下1箇所*乞（7）他（7）場合申請前広協議总i■召二七。4流量計算書一般住宅以外◎建築物〔増改築总含住〕怎、流量計算書人添付r七。5利害関係者①同意書（1）申請地力市道間X?個人及1/法人所有①土地总流入経路①一部ir-ta場合X所有者◎同意書总添付歹召r七。（2）土地改良区域内工土地改良区理事長◎同意書总添付丁召二七。6合併処理槽構造図・放流事前協議書・乞①他処理槽構造図（1）合併浄化槽処理水放流事前協議書（環境衛生課受付）①写lx总添付寸"召二上。（2

3、）合併浄化槽認定添付7公図公図①縮尺总明記Tari：o8誓約書（様式第2号）★4^問＜/'合;bP先土浦市建設部道路課管理係（代）029-826-1111様式第2号平成年月日（申請先）土浦市長伸請者）住所氏名印電話私出今般排水施設八①流入申請人当下記誓約V^LtTo記1流入水X,宅地内雨水及合併処理浄化槽処理水2合併処理浄化槽等①処理槽总宅地内広設置正常卞機能总発揮宅怎処理施設及＜5排水施設①維持管理总充分QL,苦情・公害・乞①他問題力m生所有者及u＜管理者（7）責任解決3建築物①用途変更広J；9合併処理浄化槽等①処理容量力•不足。上場合X,容量人応I：上浄化槽艺設置V^L^To4排水施設

4、八①取付工事及厂合併処理浄化槽等①処理槽設置後速壬力、怎完了届总提I屮N、尢L^To5公共下水道力込共用開始。尢場合肚，速壬力、怎排水施設-①放流总中止公共下水道怎放流LtTo様式第2号平成年月日（申請先）土浦市長伸請者）住所氏名印電話誓約書私出今般排水施設流入申請人当尢＞9下記誓約-比LtTo記1流入水X,宅地内雨水2排水施設取付_L事終了後,速弋3力“己完了届总提出9、了二L