2016学年浦东新区民办爱绿幼儿园入园报名表格.doc

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1、2016学年浦东新区民办爱绿幼儿园入园报名表姓名姓名拼音曾用名/英文名性别出生日期健康状况良好口一般口残废口慢性病口生理缺陷口出生地籍贯民族国籍证件类型身份证口身份证或护照号就读方式全日制口半日制口护照口其它口寄宿制口定时制口其它口类别本地段户籍口非本地段浦东户籍口非浦东上海市户籍口户口所在地上海市区街道(镇)居委(村委)户口所在地址户口性质农业户口非农业户口现住址上海市区街道(镇)居委(村委)现居住地址产权房地址产权人幼儿口父母口祖父母口外祖父母口其他口联系方式固定电话:父亲手机:通信地址:邮箱地址:母亲手机:邮编:家庭成员或监

2、护人情况称谓姓名工作单位学历身份证、居住证或护照号证件类型其它信息独生子女是口军烈属子女是口留守儿童是口孤儿是口否口否口否口否口残疾幼儿是口残疾类别视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口否口智力残疾口精神残疾口多重残疾口其他残疾口低保是口接受资助是口血型A型口B型口首次入园时间否口否口AB型口O型口其他口入园依据有本地段产权房的适龄儿童:有本地段户籍□有非本地段浦东户籍的适龄儿童□有非浦东上海户籍的适龄儿童□有本地段经适房的适龄儿童:有本地段户籍□有非本地段浦东户籍的适龄儿童□有非浦东上海户籍的适龄儿童□有本地段廉租房的适龄儿童

3、:有本地段户籍□有非本地段浦东户籍的适龄儿童□有非浦东上海户籍的适龄儿童□备注浦东新区招生工作办公室监制

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