事故模式理论案例分析解析.ppt

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1、7.23甬温线特别重大铁路交通事故分析CONTENTSONE事故经过TWO事故原因THREE调查结果FOUR经验教训01事故经过（1）事故发生的过程（2）事故造成的后果添加标题点击此处添加文本信息。标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。建议正文10号字，1.3倍字间距。击此处添加标题点击此处添加文本信息。标题数字等都可以通过点击和重新输入进行更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。建议正文10号字，1.3倍字间距。题点击此处添加文本信息。标题数字等都可以通过点击和重新输入进行

2、更改，顶部“开始”面板中可以对字体、字号、颜色、行距等进行修改。建议正文10号字，1.3倍字间距。事故发生的过程LOGO2011年7月23日19时30分钟左右，雷击造成设备故障，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。19时39分钟起，动车工作人员发现“红光带”故障情况并及时报警登记，但未能完全解决问题，设备仍处于故障状态。20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。20时29分32秒，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米

3、处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。40人死亡，172人受伤伤亡人数D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨，动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆列车毁坏程度财产损失事故路段接触网塌网损坏中断行车32小时35分线路影响01020304事故造成的后果LOGO19371.65万元02事故原因1.环境原因2.物的原因3.管理的原因4.事故处置原因事故原因LOGO设备和装置的问题：通信信号集团公司为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。国家铁道部在LKD2—T1

4、型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。物的原因雷电恶劣天气：雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。环境原因故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。事故处置原因教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，上海铁路局相关作业人员安全意识不强，未能及时排除安全隐患。管理的原因03调查结果1.事故性质2.事故类别事故性质LOGO经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障

5、后应急处置不力等因素造成的责任事故。“是一起责任事故”。黄毅说：“通过初步分析，可以这样讲，这起事故确实是一起不该发生的、可以避免和防范的一起责任事故。”“不是自然灾害”。国家安监总局新闻发言人黄毅说，“这不是一场自然灾害，而是一起特别重大的铁路交通运输事故。”事故类别LOGO1.车辆伤害2.高处坠落3.机械工具伤害特别重大交通事故04经验教训1.问题分析2.启示经验问题分析LOGO一二三1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业

6、管理及故障处置上存在问题。启示经验LOGO切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训。切实加强铁路安全生产应急管理。切实强化高铁技术设备研发管理。切实严把高铁技术设备安全准入关。切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准。切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理。结束LOGOThankyou