人员密集场所自查自纠报告表（式样）.doc

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1、人员密集场所自查自纠报告表（式样）单位名称：（填写盖章）自查时间：年月日单位地址：辖区消防部门或派出所：自查项目：（一）消防安全排查标准1、依法通过消防设计审核、消防验收或备案抽查；是□否□营业前是否经公安机关消防机构检查合格。是□否□2、确定消防安全负责人和消防安全管理人。是□否□3、明确用火、用电、用油、用气管理制度。是□否□4、实行防火巡查制度；是□否□医院的住院楼、学校幼儿园的宿舍、养老院、福利院的夜间巡查制度是否落实。是□否□5、是否在消防设施、器材附近适当位置，用文字或图例标明名称和使用操作方法，并进行定期的维护保

2、养，保证其完好有效。是□否□6、室外广告牌、车棚是规采用易燃、可燃材料制作；是□否□违章搭建彩钢板临时建筑。是□否□7、占用消防车通道；是□否□8、加强电气防火安全管理，是□否□是否擅自拉接临时电线。是□否□9、学校实验室、医院的放射间、胶片室、手术室、易燃制剂室、药（库）房等重点部位在使用期间是否设专人监护。是□否□10、疏散门向疏散方向开启是□否□设置影响逃生的门窗障碍物是□否□常闭式防火门、安全疏散通道等位置设置警示标志是□否□11、成立志愿消防队，是□否□制定灭火和应急疏散预案并定期组织演练，并定期进行消防安全教育。是

3、□否□12、是否在主要出入口设置固定的“消防安全责任告知书”和“消防安全承诺书”，在显著位置和每个楼层提示场所的火灾危险性，疏散通道、安全出口位置及逃生路线，消防器材的位置和使用方法。配置简易防护面罩、手电筒、灭火器等灭火、逃生设备器材。是□否□（二）消防安全技术标准1、高层建筑内的托儿所、幼儿园等儿童活动场所是否设置在首层或二、三层；是□否□是否单独设置出入口。是□否□2、室内吊顶是否采用不燃烧体或耐火极限不低于0.25h的难燃烧体；是□否□3、医院的病房、贵重医疗设备室、病历档案室、药品库是否设置火灾自动报警系统；是□否□

4、4、病房楼与易燃易爆危险品生产、储存、使用场所的防火间距是否符合规范要求；是□否□建筑四周是否设环形消防车道或沿建筑两个长边设置消防车通道；是□否□消防车通道与建筑物之间是否有妨碍消防登高车作业的架空电力线、管廊等。是□否□5、高层病房楼疏散楼梯是否在首层设置直通室外的出口；多层病房楼楼梯间首层应设直接对外的出口，当层数不超过4层时，可将对外出口设置在离楼梯间不超过15米处。是□否□6、地下室或半地下室当必须共用楼梯间时，是否在首层与地下或半地下层的入口处；是□否□是否设置耐火极限不低于2小时的隔墙和乙级防火门隔开，并设置明显

5、标志。是□否□7、建筑疏散门向疏散方向开启，且不应采用侧拉门、吊门、卷帘门和转门，疏散走道、楼梯间不应设置金属栅栏等影响逃生和灭火救援的障碍物。是□否□8、任一楼层建筑面积大于1500㎡或总建筑面积大于3000㎡的病房楼、门诊楼、手术部应当设置自动喷水灭火系统；自动喷水灭火系统报警阀组件应当完整好用；每个报警阀组控制的最不利点喷头处应设末端试水装置，其工作压力不低于0.05MPa，其他防火分区、楼层均应设置试水阀，末端试水装置和试水阀应便于操作，且应有足够排水能力的排水设施。是□否□9、大于等于200床位的医院的门诊楼、病房楼

6、、手术部应是否设置火灾自动报警系统。是□否□存在的其他问题:整改措施：整改期限：年月日自查自改承诺：以上自查情况属实，如公安消防部门或派出所检查中发现在自查自纠工作中弄虚作假、虚报瞒报的，一旦发生火灾，责任由本单位自负。整改期限：年月日单位消防安全负责人：（签名）负责人电话：整改责任人：（签名）