非胰岛素类降糖药(汇报).ppt

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1、全军肾脏病研究所血液净化中心贾凤玉2013-8[1]Am.J.KidneyDis.60,747–769(2012).[2]AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.背景充分控制糖尿病尤其是ESRD透析患者的糖尿病是个挑战。研究表明，将透析患者的血糖控制达标并未减缓肾脏病进展，但是可以延缓糖尿病其他并发症的进展，如视网膜病变、神经病变和大血管病变。同时，强化控制血透或腹透患者的血糖与改善生存有关。背景糖尿病治疗“三驾马车”：运动饮食药物背景研究表明，确保营养的同时限制热量摄入

2、可能对很多调控心血管老化的因素有益，如心率变异和心脏、动脉硬化，且与降糖治疗无关。确保营养的同时限制热量可以显著改善CKD患者的血糖，减轻胰岛素抵抗。而胰岛素抵抗是ESRD患者心血管死亡的独立预测因子。然而，必须避免ESRD患者由于过分的热量限制而导致蛋白质浪费。饮食背景透析患者控制血糖首选胰岛素，尽管会引起低血糖，且常导致体重增加。这是因为很多非胰岛素类降糖药对透析患者不能安全使用，原因主要是疗效欠佳或有毒副作用，如乳酸性酸中毒。口服降糖药尤其是磺脲类药物的主要风险是随着时间的推移，药物及其代谢物的积聚增加了不

3、良反应特别是低血糖的发生率。药物然而，仍有很多非胰岛素类降糖药可以在CKD患者中安全的使用。本文综述了非胰岛素类降糖药在糖尿病透析患者中的应用。双胍类磺脲类DPP-4抑制剂西他列汀沙格列汀维格列汀和阿格列汀利拉利汀噻唑烷二酮类吡格列酮罗格列酮列奈类瑞格列奈那格列奈α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖米格列醇胰高血糖素样肽1类似物艾塞那肽利拉鲁肽普兰林肽背景一.双胍类除了胰岛素，二甲双胍是目前治疗2型糖尿病研究最多的降糖药。该药通过抑制肝脏输出葡萄糖达到降糖效果，不过直接的分子靶点尚不明确。目前认为，二甲双胍在肝细胞水平通过活

4、化一磷酸腺苷激活的蛋白激酶（AMPK）信号系统起作用，这个酶影响细胞和机体的能量平衡，活化AMPK主要带来ATP的产生和储存。一.双胍类对于肾功能正常的患者，二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线用药。它可引起体重略减轻，有胃肠副作用如恶心和腹泻，但几乎不引起乳酸性酸中毒。由于二甲双胍可能干扰VitB12的吸收，可能引起VitB12缺乏和贫血，服用该药的患者应定期检测血常规。大约90%的二甲双胍经肾脏排泄。一.双胍类对于肾功能减退（eGFR<60ml/min）的患者，该药的半衰期相应的延长。尽管对于eGFR>=40ml/

5、min的患者，该药都可以安全使用，但eGFR<60ml/min/1.73m2时应减半剂量，进入透析的患者则应避免使用该药。到目前为止，双胍类药物中只有二甲双胍在透析患者中做过研究。一.双胍类二.磺脲类磺脲类药物是促胰岛素分泌剂，与胰岛β细胞上的磺脲类受体结合，刺激胰岛素释放。2型糖尿病患者用磺脲类药物治疗可以降低空腹血糖水平约60-70mg/dl（3.33–3.89mmol/l），降低糖化血红蛋白A1c（HbA1c）水平1.5-2.0%。磺脲类药物的副作用主要是内源性胰岛素水平升高导致低血糖。二.磺脲类一代（60

6、年代）：甲苯磺丁脲Acetohexamide氯磺丙脲chlorpropamide妥拉磺脲tolazamide醋酸已脲tolbutamide；二代（70年代）格列苯脲（优降糖）glyburide格列喹酮（糖适平）gliquidone格列吡嗪（美吡达）Glipizide格列齐特（达美康）Gliclazide格列美脲（亚莫利）Dlimepiride格列波脲（克糖利）Glibornuride磺脲类药物按应用时间的顺序分为一代、二代。一代药物的半衰期更长，低血糖副作用比二代更普遍。二代药物比一代药物更有效，使用更安全。二.

7、磺脲类由于磺脲类药物只对尚存部分β细胞功能的患者有效，因此，随着患者病情的加重药效呈减弱趋势。英国前瞻性糖尿病研究显示，2型糖尿病患者磺脲类药物治疗的疗效与胰岛素和二甲双胍相比，随着时间延长而减弱。此外，磺脲类药物化学结构中含有磺酰基，因而磺胺过敏的患者可能发生过敏反应。二.磺脲类对接受透析治疗的患者最好选用短效二代磺脲类药物，如格列吡嗪（美吡达）或格列齐特（达美康）。透析患者用这类药物，应从小剂量开始，并在每1-4周进行滴定。格列吡嗪主要经肝脏代谢，其主要代谢产物不引起低血糖。ADVANCE研究表明，二代磺脲类

8、药物格列吡嗪对透析患者是有益的和安全的。然而，格列苯脲（优降糖）、格列美脲（亚莫利）和第一代磺脲类药物由于低血糖的风险应避免在透析患者中应用。三.噻唑烷二酮类Thiazolidinediones（TZDs）噻唑烷二酮类药物（TZDs）通过激活过氧化物酶增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，作为胰岛素增敏剂，它通过减轻胰岛素抵抗，增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取，并降低肝脏