湿热证的辨证治疗.pdf

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1、湿热证的证治12009-02-2506:14分类：温病专辑字号：大中小一杨俊耀一、概述湿热证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。主要临床表现为：身热不扬，头身困重，口干不欲饮，胸闷腹胀，不思饮食，或面黄周身发黄，皮肤发痒，大便溏泄不爽，小便赤而不利，女子带下黄稠、秽浊有味，舌苔腻，脉濡缓或濡数。湿热证中的病证在临床上，由于病因病机之不同，体质阴阳之差异，治疗方法之正误，以及个体的易趋性和病理机转的顺逆之变，故虽统属湿热

2、证大纲，然大纲之中又含小纲，小刚之中又分细目，另外又有与该证存有同类证和疑似证的相映生辉，这些充分地体现出了该证的繁杂性和复杂性，从而令医者鉴别要难，辨证之棘手。湿热证在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳

3、明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。然则初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也。久而湿化为热，亦不得

4、再利其湿，使热反助其胜也”。此乃先贤旧说，虽对湿热证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全对，正确的自当是湿热俱清。由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。其中又得分析其湿重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证。并且对于湿热证中的不同证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行治疗，否则不易获得满意的疗效。而在于三七或四六开用药，并酌加兼

5、证药。基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪，湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分湿浊，并视症状兼佐清热。湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主，兼及化湿。湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治。湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重，以便对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重。辨别湿热之偏轻偏重，最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴。若湿重热轻者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮，或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而欲

6、饮。清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃的功能。所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使属于热重于湿也不例外）。以促使气机的升降出入，并有助于药物的运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之举！使用清热利湿药通利小便，难以避免地会耗伤津液。所以，运用清热利湿法时应该适可而止。素

7、体阴虚液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者，忌用本法。湿热证多为冒雨淋湿，或感受湿热之气所致。好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证。临床上若见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为宜。由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而除或一清而退。因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗而湿不除。故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊。湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治

8、，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病之