流感诊疗方案2019年版解读(蒋荣猛).pdf

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1、流行性感冒诊疗方案（2019年版）解读北京地坛医院感染性疾病诊疗中心蒋荣猛2019年11月29日1提纲•2019年版修订内容•诊断要点•治疗要点2修订内容-1•强调“感染流感后导致基础疾病加重”；•增加“急性坏死性脑病”是应关注的流感死亡原因，尤其是儿童•除飞沫和接触传播外，增加“在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。”3修订内容-2•肺炎并发症：流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染。•强调流感病毒快

2、速抗原检测阴性，不能排除流感。•核酸检测增加“快速多重PCR检测”。4修订内容-3•诊断•1.诊断原则增加“在流感流行季节和散发季节对流感样病例的诊断要分别进行考虑”。•2.增加对“流行病学史”的描述•3.将“流感病毒抗原检测阳性”调整为确定诊断病例依据。5修订内容-4•抗流感病毒药物：•增加血凝素抑制剂“阿比多尔”。•奥司他韦增加1岁以下儿童使用剂量。6修订内容-4•重症治疗方面增加：•对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合；•可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间；•不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶

3、抑制剂。•增加“医院感染控制措施”。•药物预防：增加预防用药的剂量、频次和时间。7临床特点——无并发症流感•潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。1.流感的一般表现：发热、头痛、肌痛和全身不适等•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。•无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。临床表现——流感的并发症2.并发症肺炎，最常见肌炎神经系统损伤心脏损伤脓毒性休克横纹肌溶解重症病例的高危人群•1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；•

4、2.年龄≥65岁的老年人；•3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；•4.肥胖者[体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；•5.妊娠期及围产期妇女。10肺炎•原发性流感病毒性肺炎•继发性细菌、真菌性肺炎•流感病毒和细菌或真菌混合性肺炎重症A（H1N1）患者IPA风险增加比利时学者JoostWauters等人对2家教学医院2009年

5、9月-2011年3月期间因H1N1病毒感染入住ICU患者进行了回顾性分析。在40位H1N1重症患者中23%（9/40）罹患侵袭性非曲霉病，获得H1N1诊断到IPA诊断时间为2天。Fig.1H1N1和IPA的时间分布JoostWauters,etal.IntensiveCareMed(2012)38:1761–1768重症流感患者并发曲霉感染死亡率高•中国台湾学者Yee-HuangKu等回顾性分析了2015年1月-2016年3月台南一家教学医院的124例重症流感并发IPA患者•曲霉菌感染占17%•其他感染占31%•

6、曲霉感染患者死亡率显著高于其他病原菌感染（66.7%vs23.7%，p=0.001）Yee-HuangKu,etal.JFormosMedAssoc.2017Sep;116(9):660-670.流感是罹患侵袭性肺曲霉病的独立影响因素•比利时和荷兰：7个流感季节期间7个ICU收治的成年重症流感患者。•432例流感患者（流感病例组）中，83例（19％）诊断为侵袭性肺曲霉菌病，发生在入住ICU后3天（中位数）。•免疫功能低下的流感患者，侵袭性肺曲霉病的发病率高达32％（38/117）。•患有侵袭性肺曲霉菌病的患者90

7、天死亡率为51％，而没有侵袭性肺曲霉菌病的为28％（p=0.0001）。•结果显示两组患者中流感是罹患侵袭性肺曲霉病的独立危险因素（aOR5.19;95%CI2·63–10·26;p<0·0001）AlexanderFADSchauwvlieghe,etal.LancetRespirMed.2018Jul31.pii:S2213-2600(18)30274-1神经系统损伤•包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等。JNeuroinfectDis,

8、2016,7:201.15PediatricsInternational(2000)42,215–218诊断原则•在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。•在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。16哪些患者应进行流感病毒检测17抗原/核酸检测•抗原检测灵敏