疑难病例讨论记录本.doc

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1、周口市中心医院科疑难病例讨论记录本年月日---年月日疑难危重病例讨论记录规范要求一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等应组织会诊讨论。二、疑难病例讨论应由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员进行认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、临床科室每月至少讨论2次。四、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。五、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、具体讨论意见、主持人小结意见等，确定性或结论性意见记录于讨论当日或次日的病程记录中。(一)一、二、三级医师，

2、护士长或责任护士均应参加讨论和发言。(二)首先由主管医师汇报病历（病情报告及讨论目的），然后由参加讨论者分别发言；原则上先由一级医师发言，每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，讨论内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等，主管医师应详细记录每个人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名，主持人应对记录进行审阅、签名。六、疑难病例讨论记录在病区内原则上应保存两年。周口市中心医院疑难病例讨论记录科室患者姓名性别年龄床号住院号讨论日期年月日地点主持人姓名及职称（科主任、主任医师或副主任医师主持）参加人员姓

3、名及职称（包括一、二、三级医师、护士长或责任护士）讨论意见主管医师汇报病历及提出讨论目的参加人员分别发言，注明姓名及职称，发言内容包括：诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。主持人小结意见（注明姓名及职称）主持人审阅签名：（注明职称）记录人签名：（注明职称）