残疾儿童筛查鉴定表填表说明智残等级说明.doc

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1、残疾儿童筛查鉴定表乡（镇）学校班级姓名残疾类型年月日儿童姓名性别出生年月身高（厘米）体重（千克）视力左右家庭情况调查父亲姓名工作单位或职业文化程度家庭住址母亲姓名工作单位或职业文化程度家族病史母孕情况儿童出生时情况儿童发育及病史外形观察适应行为调查语言缺陷情况自理能力交往能力个性在校情况课内情况课外情况学习成绩智力测查结果（本栏目由智力残疾类填写）名称IQ值是否医院诊断证明评定结果（本栏目由视力、听力、言语、肢体、精神类残疾填写）残疾类别残疾等级学校意见学校（盖章）：校长：年月日县教育局意见连城县教育

2、局（盖章）年月日县残疾儿童筛查鉴定表》填写说明一、家族病史查：是否盲、聋、各种先天畸形，智力及各种脑病。父母是否近亲（近亲指：直系血亲和三代以内旁系血亲）。二、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。有否患重病经化学药的治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血病，子宫出血、羊水过多。三、儿童出生时异常情况包括：1.早产（不到37周）；2.过期产（超过42周）；3•异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；4•小样儿（租约出生体重不

3、足2.5千克）；5•新生儿窒息；6•重病新生儿黄疸。四、儿童发育及病史包括：1•严重营养不良；2•有否中毒史；3.是否患过脑疾；4•是否盲、聋。五、外形观察：1.躯体是否成比例；2.头围：大头、小头；3.面脸部：（1）眼睛是否正常，眼距是否过宽；（2）鼻梁是否塌陷；（3）嘴型是否正常，舌有否常伸口外，会否自流口水；（4）牙冠有否变形;（5）耳朵有否异样。六、语言缺陷情况：1•吐字是否清晰；2.有否口吃；3.能否说长句。七、自理能力：1•大小便控制情况；2•自己能否穿脱衣服；3•进食情况。八、个性：1•

4、是否易冲动或情绪变化无常；2.是否特别固执，个人欲求不分场合、时间；3•对外界反应迟钝。九、交往能力：与同龄儿童是否合群。附件：智力残疾人的分级如何确定为便于与国际资料相比较，参照世界卫生组织（WHO）和美国智能迟缓协会（AAMD）的智力残疾分级标准，按其智力商数（IQ）及社会适应行为来划分智力残疾的等级。（一）一级智力残（极重度）;IQ值在20或25以下。适应行为极差；面容明显呆滞；终生生活全部需由他人照料；运动感觉功能极差，如通过训练，只在下肢、手及颌的运动方面有反应。（二）二级智力残疾（重度）；

5、IQ值在20-25或25-40之间。适应行为差;生活能力即使经过训练也很难达到自理，仍需要他人照料；运动、语言发育差，与人交往能力也差。（三）三级智力残疾仲度）；IQ值在35-50或40-55之间。适应行为不完全；实用技能不完全，如生活能部分自理，能做简单的家务劳动；具有初步的卫生安全常识，但阅读和计算能力很差；对周围环境辨别能力差，能以简单方式与人交往。（四）四级智力残疾（轻度）；IQ值在50-70或55-75之间。适应行为低于一般人的水平；具有相当的实用技能，如能自理生活，能承担一般的家务劳动或工

6、作，但缺乏技巧和创造性；一般在指导下能适应社会;经过特别教育，可以获得一定的阅读和计算能力；对周围环境有较好的辨别能力。能比较恰当地与人交往。