资源描述：
《重症胰腺炎 病例 讨论.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、一例重症胰腺炎治疗后胰腺坏死并脓肿病例讨论男，32岁，180cm，80kg，BMI24.69kg/㎡入院：2018.5.23科室：普外科主诉：中上腹痛近1个月伴发热7天2月前因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，好转出院。1月前因腹痛外院治疗，诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”，予“头孢美唑、甲硝唑、比阿培南”抗感染等对症处理，期间反复中上腹持续闷痛，伴恶心、呕吐多次。伴反复发热7天，Tmax39.7℃。转诊我院，查CT：胰腺形态失常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠旁大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。
2、逐拟“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。体重较前明显减轻约10kg。既往史痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。过敏史否认药物、食物过敏史。个人史嗜酒7年余，约5~10罐啤酒/日，无吸烟史，无冶游史。婚育史及家族史未婚，未育，父亲患有痛风10余年，其他无特殊。查体：T38.4℃，P70次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹稍彭隆，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊未触及。检验：5.22-W
3、BC17.9x109/L，NE87.1%，Hb97g/L，PLT122x109/LPCT0.290ng/ml，急诊生化、血淀粉酶未见异常。影像学：5.22-CT：左侧胸腔积液；纵膈内多发肿大淋巴结；双侧胸膜局限性稍增厚胰腺形态异常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠旁沟大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能；腹膜后多发稍大、肿大淋巴结；左肾小圆形低密度影；腹盆腔少量积液。入院诊断132胰腺炎胰腺假性囊肿并感染痛风ChoiceofInitialEmpiricalAntibioticTherapy初始经验抗感染治疗的选择选药：
4、1能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高Pancreas.2018Apr;47(4):489-494.ImpactofAntibiotic-ResistantBacterialandFungalInfectionsinOutcomeofAcutePancreatitis.MokaP,GoswamiP,KapilA,XessI,SreenivasV,SarayaA.PMID:295176302011.11-2015.6556例混合感染55.56%真菌感染53.97%MDR86.77%[1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[J].中华外科杂
5、志,2010,48(7):496-501.2000-2008205例[2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析[J].中国病原生物学杂志,2015,10(11):1035-1039.2012-2014208例穿刺引流脓液《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》在培养结果出来之前，可考虑经验性应用抗生素，应覆盖大多数常见病原体。感染假性囊肿中培养出最常见细菌是肠源性微生物，例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。《2017年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》根据当地流行
6、病学、结合患者特点进行经验治疗。常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌，其他G+菌如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。《46th热病》需作脓液或感染囊液培养以指导用药。如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%，立即抗生素治疗；无需经验性使用氟康唑。病原体(通常)：肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌)耐药发生率高选药：能覆盖常见病原菌1能透过血胰屏障：碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南；三代头孢如头孢他啶、头孢哌酮；四代头孢如头孢吡肟；喹诺酮类如环丙沙星、左
7、氧氟沙星；硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑；氟康唑；磺胺等。——[1]王刚,孙备,姜洪池.血胰屏障及其临床意义[J].中国实用外科杂志,2008(05):389-391.血胰屏障被破坏：①MICRMEDEX；②说明书亚胺培南：①腹水–4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物–1.7~24.6mg/L，腹膜液–73%②腹膜–23.9μg/ml(1g,2h)，组织间液–16.4μg/ml(1g，1h)美罗培南：①腹膜液–30.2mg/L(7.4~54.6mg/L,1g,1h）,结肠–2.6mg/L(2.5~2.7mg/L,1g,1h）哌拉西林：②近端肠粘膜–
8、55%，远端肠粘膜–59%，阑尾–43~53%头孢哌酮：①腹水–64mg/L(2g)，胆汁–6
