医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿).doc

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1、第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点支撑材料自评等级5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。护理部负总责【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部）1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2.各层次护理管理岗位人员一览表及职责【B】符合“

2、C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部）护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。护理部负总责【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2.现场访谈、提问【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。落实中长期规划的保障

3、措施，相关资料；护理工作总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部负总责【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。见C级；见院、科、病区各种工作记录。【A】符合“B

4、”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录5.1.2.2按照《护士条例》的规定，【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.相关制度2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（或复印件）实施护理管理工作。护理部负总责【B】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查监管记录【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供

5、全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部负总责【C】1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责2.现场查看；现场提问3.护理人员分级管理档案【B】符合“C”，并1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.护理工作规范；监管记录2.科室质量与安全活动记录3.监管记录【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护

6、理工作持续改进有成效。分级管理落实情况分析改进记录（可并入督导改进记录）5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。护理部负总责【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.全院护理管理目标；各项护理标准；2.现场查看，提问【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录；2.监管

7、记录【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部负总责【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。1.护理常规和操作规范不同版次；2.各项核心制度；制度与职责培训考核记录；3.现场提问，查看【B】符合“C”，并1.护理