肝肾亏虚颈椎病.doc

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1、2013-09-1008:20陈思正主治医师查房录今日随陈思正主治医师查房，患者神清，自觉诉颈肩部酸胀伴耳鸣头晕，纳可，眠一般，二便调。舌淡、苔白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，左右侧屈5°，左右旋转各10°，C3-6棘上及两侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。返回检查示：心电图：ST-T异常。外院颈椎MRI示：C4-5-6椎间盘突出。听取患者病史汇报后，陈思正主治医师查房后指示出：1、四诊合参，本病诊断为"颈椎病"，乃肝肾亏虚证；2、根据病史、症状

2、、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：颈痹(肝肾亏虚)，西医诊断：①颈椎病；②高血压病。3、目前治疗，予0.9%Nacl250ml联合骨肽50mg，20%甘露醇250ml联合丹参冻干粉800mg静脉滴注以补益肝肾、通络止痛。4、理疗以颈椎手法复位牵引、针灸、拔罐、推拿。针灸取穴：翳风、耳门、听宫、听会、风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、肾俞、阿是穴，用平补平泻手法针刺，每日一次，时间30分钟，同时用红外线照射。推拿手法：用滚法、按压法、一指禅法、双手端项法施于患部，时间30分钟左右。5、完善相关检查。病情继观。医师签名：陈思正2

3、013-09-1108:27陈思正科主任代主任中医师查房录今日随陈思正科主任代主任中医师查房记录，患者神清，自觉诉颈肩部酸胀及耳鸣头晕较前减轻，纳可，眠一般，二便调。舌淡、苔白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，左右侧屈5°，左右旋转各10°，C3-6棘上及两侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。辅助检查示：血常规、大生化、尿常规均基本正常。陈思正科主任查房后指出：1、根据病史、症状、体征、及辅助检查等，诊断明确，中医诊断：颈痹(肝肾亏虚)，西医诊断:①颈

4、椎病、②高血压病。2、同意目前治疗，予0.9%Nacl250ml联合骨肽50mg，20%甘露醇250ml联合丹参冻干粉800mg静脉滴注以补益肝肾、通络止痛。3、理疗以颈椎手法复位牵引、针灸、拔罐、推拿。针灸取穴：翳风、耳门、听宫、听会、风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、肾俞、阿是穴，用平补平泻手法针刺，每日一次，时间30分钟，同时用红外线照射。推拿手法：用滚法、按压法、一指禅法、双手端项法施于患部，时间30分钟左右。4、嘱病人多休息，减少活动，避免颈肩部受寒。病情继观。医师签名：陈思正2013-09-1508:27今日查房，患者神清

5、，精神可，自觉诉颈肩部酸胀及耳鸣头晕较前缓解，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，右侧屈10°，左侧屈15°，左旋转15°，右旋转15°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），右臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。治疗同前，针刺以翳风、耳门、听宫、听会、合谷为主以改善耳鸣头晕，余治疗不变。病情继观。医师签名：陈思正2013-09-1908:48陈思正主治医师查房录今日随陈思正主治医师查房，患者神清，精神可，自觉诉颈肩部酸胀，耳鸣加重，纳可，眠一

6、般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，右侧屈10°，左侧屈15°，左旋转15°，右旋转15°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），右臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。陈思正主治医师查房后指出：患者耳鸣症状加重，考虑患者休息过少劳累所致，嘱其患者加强休息，治疗同前，针刺翳风、耳门、听宫、听会、合谷以改善耳鸣头晕并联合电针以加强刺激，并加风府、颈夹脊、肩井、天宗、曲池以缓解颈肩部酸胀。病情继观。医师签名：陈思正2013-09-2308:41陈思正科主任查房

7、录今日随陈思正科主任查房，患者神清，精神可，自觉诉颈肩部酸胀好转，耳鸣减轻，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈30°，后伸15°，右侧屈15°，左侧屈20°，左旋转15°，右旋转15°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（±），压顶试验（+），右臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。陈思正科主任查房后指出：患者现颈肩部酸胀明显好转，今停用骨肽、丹参冻干粉，改用0.9%Nacl250ml联合血栓通10ml以活血袪瘀，通脉活络改善血液循环、减轻头晕耳鸣，余治疗同前。病情继观。医师签名：

8、陈思正2013-09-2608:50今日查房，患者神清，精神可，自觉诉颈肩部酸胀基本缓解，耳鸣头晕明显好转，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细