治疗后调查问卷概要.doc

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1、治疗后调查问卷基本情况姓名性别出生年月年月日职业文化程度住址邮编单位电话手机身高厘米体重公斤颈围厘米购机日期填表日期临床症状1．您怎么评价您最近的工作能力□精力充沛，能够充分集中注意力□有一定的精力，能够集中注意力□精力一般，注意力集中不能超过30分钟□精力差，注意力集中不能超过5分钟□昏昏欲睡，有明显疲劳感，注意力无法集中2．现在您在开会、阅读或看电视时，是否还有很难抑制的困意？□没有□少于每周1天□每周1~2天□每周3~4天□每周5~7天□不清楚3．现在您晚上入睡平均需要多长时间？□很快入睡□5分钟以内□5~15

2、分钟以内□15~30分钟以内□30分钟以上□不清楚4．现在您早晨醒来后头疼吗？□没有□少于每周1天□每周1~2天□每周3~4天□每周5~7天□不清楚2．现在您睡觉时或早晨醒来后感到口干吗？□没有□少于每周1天□每周1~2天□每周3~4天□每周5~7天□不清楚3．现在亲友告诉过您睡眠时打鼾吗？□没有□少于每周1次□每周1~2次□每周3~4次□每周5~7次□不清楚4．现在亲友告诉过您睡眠时打鼾的声音有多重吗？□没有□鼾声比呼吸声稍大□鼾声和说话声大小相近□比说话声大□很大，隔壁也能听到□不清楚5．现在亲友告诉过您睡眠时有

3、呼吸停止的情况吗？□没有呼吸停止发生□少于每周1个晚上□每周1~2个晚上□每周3~4个晚上□每周5~7个晚上□不清楚6．现在亲友告诉过您睡眠头30分钟内发生呼吸停止的次数吗？□没有呼吸停止发生□少于3次□少于3~5次□少于5~10次□少于10~20次□20次以上□不清楚7．现在每晚睡眠后起夜的次数（晨起如厕除外）？□没有□一次□二次□三次□四次□五次2．现在睡眠时是否发生过返酸、烧心的现象？□没有□偶尔发生□经常发生□不清楚3．现在是否有失眠的现象？□没有□偶尔发生□经常发生□不清楚查体鼻中隔偏曲□有□无下鼻甲肥大□

4、有□无鼻窦炎□有□无鼻息肉□无□单侧□双侧腺样体肿大□无□I度□II度□III度扁桃体肿大□无□I度□II度□III度悬雍垂肥大□有□无软腭肥厚□有□无软腭低垂□有□无舌体肥大□无□I度□II度□III度舌根淋巴组织增生□有□无会厌功能减弱□有□无声门裂□正常□I~II度□III~IV度□>IV度声带息肉□有□无下颌畸形□有□无临床诊断：¨阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征¨中枢性睡眠呼吸暂停、低通气综合征¨混合性睡眠呼吸暂停、低通气综合征¨肺泡低通气综合征¨上气道阻力综合征¨重叠综合征¨肥胖低通气综合征¨其他____

5、___________________________现在还患有或曾经患有的疾病,经过CPAP呼吸机治疗后,目前有哪些病症得到改善(请填写一个月内的检查数据)¨高血压n最高________/__________mmHgn是否用药□是□否n用药名称___________剂量______________n用药后能否控制□能□不能¨心脏病心电图结果___________________________________________¨糖尿病血糖值__________________尿糖值__________________

6、____¨血液粘稠度_________________________________________¨血红蛋白值___________________________________________曾经患有的疾病,目前哪些病症得到了有效的治疗¨甲状腺功能减退¨脑垂体瘤¨肢端肥大症¨脑外伤¨脑溢血、脑血管栓塞¨肺心病¨支气管扩张症¨自发性气胸¨性功能障碍¨其他_____________________________________________治疗情况在使用呼吸机后是否同时进行以下治疗:¨药物治疗,主要药物名称_

7、____________________¨口腔矫正器治疗¨射频手术治疗部位□鼻腔□咽腭弓□扁桃体□舌根¨低温冷凝手术治疗部位□鼻腔□咽腭弓□扁桃体□舌根¨鼻息肉切除手术治疗¨鼻甲缩容手术治疗¨扁桃体摘除手术治疗¨腭咽成型术治疗治疗¨颌面部整形术治疗¨气管切开术治疗¨减轻体重¨咽喉部肌群紧张度训练¨膈肌功能训练呼吸机治疗效果:¨没有缓解¨有缓解,疗效不明显¨初期疗效明显,现又出现不适症状¨疗效显著,但不能撤除呼吸机¨疗效显著,现已停机一月以上未出现不适症状其他治疗手段的疗效评价(在撤除呼吸机一个月以上,进行问卷调查和行

8、睡眠监测)¨没有缓解¨有缓解,疗效不明显¨疗效明显,但还需使用呼吸机治疗¨疗效显著,无须继续使用呼吸机治疗