急性心梗病例分析.doc

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1、病例分析患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否认饮酒史。家人均健康，否认家族遗传病。体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体不大。颈

2、软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），murphy’s征（-），移动性浊音(-)，双下肢未见浮肿。实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。请问：1.列出医疗诊断？2.怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理

3、？答案：1．急性心肌梗死。2．护理评估：主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年，200支一年。客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。日期护理诊断/护理问题预期目标护理措施护理评价日期/签名疼痛与急

4、性心肌缺血、损伤、坏死有关病人主诉疼痛程度减轻或消失。1.绝对卧床休息12小时，环境安静，减少探视，保证睡眠。2.按医嘱处理：应用吗啡或哌替啶；配合溶栓药物治疗；给予吸氧等。3.饮食护理：如第一日进流质饮食，随后半流质，2～3天后改为软食。宜进低盐、低脂、低胆固醇、易消化的食物，戒烟酒、浓茶及咖啡。4.送入冠心病监护病房（CCU），严密监测心电图、生命体征、神志、出入液量、末梢循环等情况，有条件作血流动力学监测。并备齐一切抢救用品。5.了解病人和家属的心理状况，有针对性地做好心理护理。病人主诉疼痛减轻或消失。活动无耐力与氧的供需失调有关病人能参与所要求

5、的身体活动，主诉进行活动时舒适感逐步增加。1.评估进行康复治疗的适应症。2.解释合理活动的意义。3.指导病人进行康复训练，急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第3日可床边活动，第4天起逐步增加活动。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停止活动。病人能描述限制最大活动量的指标，能遵循活动计划，主诉活动耐力逐步增加。生活自理能力缺陷与疼痛不适及需要卧床休息有关卧床期间病人生活得到全面、及时的满足，病人表示满意。1.加强生活护理和基础护理。2.将呼叫器置于病人伸手可及之处，以便于病人随时与医护人员联系。3.经常巡视病房，及时解

6、决病人生活需要。生活需要得到满足，病人表示满意。恐惧1.与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病房的陌生环境有关病人能确认恐惧的来源，主诉恐惧感消失。当病人胸痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，要用亲切的态度和语言回答病人提出的问题。解释不良情绪会增加心脏负荷和心急耗氧量，不利于病情的控制。2.保持环境安静，防止不良刺激。3.向病人介绍病房环境、监护仪的作用等。4.积极采取止痛措施，有效缓解疼痛。5.医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作，不要在病人面前讨论其病情。主诉恐惧感减轻，面部表情、眼神显示出镇静和放松，能安静休息和配合抢救。有便秘的危险与

7、进食少、活动少、不习惯床上排便有关病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。1.评估病人排便情况。2.心理疏导。3.指导病人采取通便措施如进食易消化食物，注意饮水，每日行腹部环形按摩，遵医嘱常规服用缓泻剂，必要时应用润肠剂、甘油低压灌肠等。4.为病人排便时提供隐蔽条件如屏风遮挡。5.嘱病人勿用力排便，以免加重病情。未发生便秘。潜在并发症：心律失常心律失常能被及时发现和控制。1.急性期持续心电监护发现心律失常时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博的发生。2.监测电解质和酸碱平衡状况。3.准备好抢救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随

8、时准备抢救。心律失常得到了及时发现和控制。潜在并发症：心力衰竭能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不