聊城412事故反思简报.doc

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1、聊城4.12事故反思简报2013年4月12020时10分，聊城供电公司职工刘x（男，1972年出生），在35千伏堂邑变电站10千伏罗屯线456开关消缺过程中触电,刘x擅自从开关柜前柜门取下后柜门解锁钥匙1，移开围栏，打开后柜门欲向机构连杆处加注机油，当场触电倒地，经抢救无效死亡。一、造成这一事故原因主要包括以下几个方面：1.工作班成员刘X严重违反《安规》，无视安全措施警示，擅自移开围栏，开启后柜门作业，造成触电，是事故的直接原因。2、工作负责人焦XX监护责任不落实，焦XX在与叶XX研究进一步解决机构卡涩问题的方案时

2、，注意力分散，造成刘X失去监护，是事故的间接原因。3、10千伏罗屯线原为单电源辐射式供电线路，其开关柜（97年产XGN2-10型开关柜）本身所带机械联锁装置能满足五防闭锁要求，但在10千伏罗屯线与道西线改造为拉手互供线路后，在开关停电而线路带电的情况下，无法闭锁开关柜后柜门，是事故的间接原So二、这是一起典型的人员违章责任事故，暴露出事故单位安全工作存在的主要问题有以下几个方面：1.是工作班成员刘X安全意识淡薄，严重违反《安规》要求，无视现场安全措施警示，擅自移开围栏，开启开关柜后柜门工作，造成触电。2、是工作负责

3、人焦XX监护责任不落实，在研究解决机构卡涩解决方案时，注意力分散，造成工作班成员刘X失去监护。3、是设备隐患排查治理不到位，五防闭锁管理存在漏洞。本次发生事故的开关柜，投运时所带线路为纯负荷线路，开关柜本身所带机械联锁装置能满足五防闭锁要求；随着线路实现拉手互供，在开关停电而线路带电的情况下，无法闭锁开关柜后柜门。4、是“两票”执行不严格，设备消缺使用手签的事故应急抢修单，未通过PMS系统办理，且危险点分析不够充分。5、是人员安全培训不到位，安全监督工作存在漏洞，对临时、分散的小工作现场没有开展有效的安全监督。三、

4、通过这一事件暴露的问题应该采取以下几个方面的措施：1是持续加强《安规》学习和培训，增强员工安全意识；加大工作现场安全监督力度，加大反违章力度，全面落实《安规》各项要求。2是全面排查类似开关柜型的安全隐患，硏究制定开关柜后柜门闭锁改造方案，立即开展专项治理；在未彻底整改之前，如有类似工作，必须在线路侧设置明显断开点并做可靠安全措施后方能进行开关检修工作。3是针对电网、设备运行方式状况发生变化，及时开展安全风险分析，加强各专业部门协调联动，强化安全风险防范措施落实情况监督，消除事故隐患。4是严格“两票”规范管理，特别是

5、规范事故应急抢修单的使用,除夜间紧急事故处理外，一律纳入PMS平台规范管理。“安全责任重于泰山，别人血的教训是我们最好的教材”，每一个基层人员，都应提高自身的安全意识，严格按照省集团公司的要求整顿、学习，杜绝一切安全事故的发生。