注销仓库申请书.doc

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1、注销仓库申请书廊坊市食品药品监督管理局:根据《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》的规泄，我单位拟注销仓库，并提供相关资料，请审查批准。联系人：XXX邮编：XXX联系电话：XXXXXXX法定代表人：（手签）企业名称：（公章）申请日期：201X年X月X日注：申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）注销仓库材料目录序号许可申请及相关资料、许可文书页号备注1变更申请2《药品经营许可证》、GSP认证证书、《营业执照》复印件3供货商资质（经营许可证、营业执照）、供货合同、药

2、品质量保证协议4审杳审批表注：所有变更资料实行电子版管理，与纸质材料一同报送。（此备注打印时删除）GSP认证证书复印件药品经营许可证正、副本复印件供货商资质（经营许可证、营业执照）、供货合同、药品质量保证协议药品经营许可证变更审查表项目原核准内容核准变更内容企业名称廊坊市XXX区XXX大约房（店）不变注册地址廊坊市XX区XX道XX号不变仓库地址廊坊市XX区XX道XX号撤销仓库法定代表人张XX不变企业负责人王XX不变质量负责人姓名：李XX职称：执业药师姓名：不变职称：不变经营范围屮成药、屮药饮片、化

3、学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品处方药与非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除;殳苗）联系人：王XX联系电话：13XXXXXXXXXX法定代表人签字（公章）：201X年XX月XX日注：日期在中心申报时填写（此备注打印时删除）药品经营许可（变更）审批表发证部门审批尼、见审查尼、见申请材料符合《河北省药品经营许可证管理办法实施细则》的规定，请予复核受理人签字：年月口经复核，申请材料符合规定。复核人签字：年月口审核意见同意审核人签字：年月审批见同意主管

4、局长签字：年月

5、1同意局长签字：年月日（盖章）许可的内容、事项企业名称XX具XX药房注册地址XX具XX镇法定代表人XX企业负责人XX质量负责人XX经营方式XX经营范围处方药与非处方药：屮成药、化学药制剂、抗生素制剂仓库地址无许可证编号冀DA0500xxx许可证有效期自：年月日至年月日注：审批意见表许可事项内容栏填写变更后的内容；其它未变内容统一填写原证件内容。（打印时删除备注）