安全故事护士发错药.doc

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1、2012年1月《油田安全》第一期第十页安全小故事                                                                            护士发错药之后玛丽是一位护士，在纽约一家医院工作已经3年，有一段时间，该院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，张冠李戴发错了药。幸好被及时发现，没有酿成大事故，但此时仍然背上包。医院管理部门对此事展开严厉问责。  ------首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现玛丽负责的病区

2、斌人增加了30%，但人手没有增加，调查部门认为护理部没有增加人手，造成玛丽工作失误。  ------然后问责人力资源部门的心理咨询机构，玛丽的家里最近有什么问题。经询问得知，她的孩子两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到晚上的休息，调查人员认为“医院的心理机构没有对他进行帮助，失职”  ------最后问责制药厂，专家认为谁也不想发错药，可能有药本身的原因。他们把发错的药放在一起对比，发现几种常用药外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函：建议改变常用药品的外包装或形状，尽可能减少忽视对药物的误识。  

3、        那几天特别紧张，不知道医院如何处理。心理医生走访了她，并告诉她不必为此事担心，保险公司已经赔偿。还与玛丽夫妇探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时的义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，保证她充足的时间休息。同事医院特批她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”         这以后，玛丽工作更加细致，也没有人发生过类似的错误。她和同事们都很喜欢自己的工作。想一直做下去。       “玛丽发错药之后”告诉我们，各行业的管理者都不要“平时喊口号，出事都不靠”，出现事故苗头，或发生问题后

4、，多想想当事人的“身心状态”，而不要“一罚了事”。所谓管理的“科学化和人性化”都是体贴入微的