急诊留观病历范文.doc

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1、范文1：急诊记录姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：×××主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。体格检查：体温：36.4℃脉搏：100次/分血压：110/70mmHg。神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，

2、肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。辅助检查：处理：初步诊断：1、急诊观察室留观。1、十二指肠球部溃疡并出血2、测血压、脉搏4小时一次。2、消化道肿瘤待排3、5%葡萄糖1000ml静脉滴注4、5%葡萄糖盐水1000ml静脉滴注5、奥美拉唑40mg静脉滴注每日2次6、止血敏0.5g静脉滴注每日3次7、止血芳酸0.1g静脉滴注每日3次8、凝血酶2000U口服每日3次9、申请急诊电子胃镜检查薛××范文2：急诊记录姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：×××主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。简要病史：

3、40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100mmHg。深昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基

4、征（＋），腹壁及提皋发射不能引出。辅助检查：处理：初步诊断：1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿3、急查头部CT3、颅底骨折（左中颅窝）4、剃光头4、头皮裂伤（右枕）5、配血800ml5、头皮擦伤（左前额）6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查颅内血肿清除术。薛××