药学专业技术资格评审申报表填写范本.doc

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1、专业技术资格评审申报表姓　名XX单　位XXXXX医药有限公司申报评审专业(学科)药学拟评审专业技术资格药师填表时间：二〇一二年六月十日江苏省专业技术人员职称(职业资格)工作领导小组办公室制个人声明本人申报______药学________系列_____药学____专业(学科)_药师资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人(签字)：(手工填写)日期：(手工填写)填表说明1、本表供评审各级专业技术资格使用(一式三份)。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订

2、入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。姓名XX性别女出生年月XX参加工作年月XXX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX取得本行业(专业)准入资格、时间及证书号码XX年X月毕业于XX职业技术学院XX专业XXXXXXXXXXXXXX执业类别药品经营现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作及年限药品养护员从事3年拟评审专业技术资格药师学校学习专业学制学历学位毕(肄、结)业年月XXXXXXXXX中学理科3高中XXX)学从XXX职业技术学院XX3大专XXX高历中学情校填况写(荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门奖惩情况处

3、分：无基本情况注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。—1—继续教育情况(国内外培训、进修或考察情况)起止时间专业或主要内容组织单位学习地点2009年10月药品验收XXXXXX医药有限公司本公司2010年10月岗位培训XXXXXX医药有限公司本公司2011年10月药品养护XXXXXX医药有限公司本公司专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时间组织单位科目成绩合格证号—2—工作经历(专业技术工作经历)起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任何职2008年7月-至今XXXX医药有限公司质量部养护员药品养护养护员—3—任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作

4、项目、课题名称获奖励、专利及效益情况本人起何作用2011.11-2012.01药品批发企业GSP验收验收顺利通过参加注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。—4—任现职后著作、论文及重要技术报告登记日期论著（报告）标题刊物、出版单位（学术会议）名称主办单位本人承担情况2011．10对药品xx的体会独著注：本人承担情况按独著(译)、合著(译)填写。合著(译)应注明本人实际承担的部分。—5—本人任现职以来工作总结(包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等)XX，女，X岁，2008年6月毕业于XX职业技术学院XX系，X年X月进入XX医药有限公司参加工作。—

5、6—本人签名：(手工填写)X年X月X日—7—任现职以来考核情况年份受聘专业技术职务(岗位)考核等次考核单位备注2008药品养护员优秀XX医药有限公司2009药品养护员优秀XX医药有限公司2010药品养护员优秀XX医药有限公司2011药品养护员优秀XX医药有限公司年度)任期(考核情况—8—工作单位或人事档案管理单位核实情况单位单或位人核事实档情案况管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人(签字)：单位(印章)日期日期组织意见县市、主区管职部称门部意门见或盖章年月日市厅意）局（人事职见称部门负责人签字：盖章年月日—9—评审、登记备案情况评议组意见专业（学科）应到人数实到人

6、数赞成票反对票弃权票评议组组长签字：年月日应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评评审审委意员见会经评审，该同志具备专业(学科)资格。主任委员签字：评委会盖章年月日主管部门登记备案情况省、市、县或相应职称盖章年月日备注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。—10—