材料见证取样送检单.doc

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1、材料见证取样送检单送：实验室单位工程编号：式样规格：240*115*90单位工程名称：城郊矿西风井围墙代表数量：15万块材料构件试件名称：机砖取样地点：城郊矿西风井生产厂家产地：取样时间：2008年6月27日送样时间：2008.6.27使用部位：围墙送（取）样单位：永煤开发取样人：送样人：见证单位：见证人：送样人：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份材料见证取样送检单送：矿区实验室单位工程编号：S1076—648材料、试件规格：φ150一组150×150×150一组单位工程名称：矸石仓、矸石地道、绳轮基础、矸石绞车房代表数量：100m3材料构件

2、试件名称：S8抗渗试块、C25混凝土试块取样地点：施工现场生产厂家产地：取样时间：2005年10月20日使用部位：矸石地道壁及顶板砼送（取）样单位：取样人：江培吉送样人：江培吉见证单位：见证人：送样人：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份材料见证取样送检单送：矿区实验室单位工程编号：S1076—648材料、试件规格：70.7×70.7×70.7一组单位工程名称：矸石仓、矸石地道、绳轮基础代表数量：40m3材料构件试件名称：M5水泥砂浆取样地点：施工现场生产厂家产地：取样时间：2005年10月27日使用部位：绳轮基础送（取）样单位：取样人：江培吉

3、送样人：江培吉见证单位：见证人：送样人：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份材料见证取样送检单送：矿区实验室单位工程编号：S1076—644、648材料、试件规格：70.7×70.7×70.7一组单位工程名称：矸石绞车房、矸石仓代表数量：90m3材料构件试件名称：M5混合砂浆试块取样地点：施工现场生产厂家产地：取样时间：2005年10月26日使用部位：主体送（取）样单位：取样人：江培吉送样人：江培吉见证单位：见证人：送样人：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份材料见证取样送检单送：矿区实验室单位工程编号：S1076—644材料、

4、试件规格：150×150×150一组单位工程名称：矸石绞车房代表数量：20m3材料构件试件名称：C20试块取样地点：施工现场生产厂家产地：取样时间：2005年11月5日使用部位：屋面梁、圈梁送（取）样单位：取样人：江培吉送样人：江培吉见证单位：见证人：送样人：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份材料见证取样送检单送：矿区实验室单位工程编号：S1076—648、644材料、试件规格：单位工程名称：矸石仓、矸石地道、绳轮基础、矸石绞车房代表数量：200吨材料构件试件名称：水泥取样地点：施工现场生产厂家产地：淮北取样时间：2005年10月17日使用部

5、位：矸石仓、矸石地道、绳轮基础、矸石绞车房送（取）样单位：取样人：江培吉送样人：江培吉见证单位：见证人：送样人：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份材料见证取样送检单送：矿区实验室单位工程编号：S1076—648、644材料、试件规格：中砂、20~40碎石、MU100机砖单位工程名称：矸石仓、矸石地道、绳轮基础、矸石绞车房代表数量：中砂、碎石各600吨；机砖8万块材料构件试件名称：中砂、碎石、机砖取样地点：施工现场生产厂家产地：取样时间：2005年10月17日使用部位：矸石仓、矸石地道、绳轮基础、矸石绞车房送（取）样单位：取样人：江培吉送样人：

6、江培吉见证单位：见证人：送样人：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份