2011年执业医师考试全真模拟试题.doc

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1、第一考站　病例分析　　病史摘要：患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻出血和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天／27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。　　查体：

2、T36℃，P104次／分，R18次／分，BP120／70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。　　化验：Hb60g／L，RBC3.0×1012／L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×109/L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，PLT260×109／L，网织红细胞1.55%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁5μmoL／L。　　要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；

3、鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　　时间：15分钟　　评分要点：（总分20分）　　一、请根据病历摘要写出诊断及诊断依据？（8分）　　（一）诊断（4分）　　1.缺铁性贫血月经过多所致　2分　　2.月经过多原因待查　2分　　（二）诊断依据（4分）　　1.月经过多　1分　　2.化验：小细胞低色素性贫血　2分　　3.血清铁低　1分　　相关解析　　IDA是长期负铁平衡的最终结果，在其渐进的发病过程中，根据缺铁的程度可分为三个阶段。早期为铁耗减期或称隐性缺铁前期（prelatentirondefic

4、iency），此期特点为血清铁水平正常，血清铁蛋白降低，骨髓铁储备减少。病情继续发展则进入隐性缺铁期（latentirondeficiency）亦称缺铁性红细胞生成期，此期铁储备耗竭，运铁蛋白饱和度降低，红细胞游离原卟啉升高，但血红蛋白仍保持在正常范围。如缺铁继续加重，血红蛋白低于正常则进入IDA期。　　根据病史，体检和实验室检查IDA的诊断并不困难，需强调的是在确立诊断后，应进一步查找病因或原发病。　　　　　　二、请写出该病的鉴别诊断？（5分）　　1.慢性病贫血　2分　　2.海洋性贫血1.5分　　

5、3.铁幼粒细胞贫血1.5分　　相关解析　　主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。　　1.珠蛋白异常所致贫血包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，属遗传性疾病，常有家族史。　　体检可有脾肿大。血片中可见靶形红细胞。血红蛋白电泳出现不同的异常血红蛋白带。血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。　　2.慢性病性贫血　　引起慢性病性贫血（anemiaofchronicdisease，ACD）常见的病因有慢性感染、炎症和肿瘤。多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。　　ACD的铁代谢指标

6、变化与IDA不同，表现为血清铁降低，但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，而巨噬细胞内铁增加，均有助鉴别。　　3.铁粒幼细胞贫血　　系铁失利用性贫血，分为先天性和获得性两类。骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性的环形铁粒幼细胞，其计数>15%时有诊断意义。患者血清铁和铁蛋白升高。　　三、请写出进一步检查内容？（4分）　　1.骨髓检查+铁染色　2分　　2.血清铁蛋白、总铁结合力　1分　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮　1分　　相关解析　　实验室检查　　（一）形态学检查

7、　　1.血象　　IDA属小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<31%）。血片中红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大。红细胞分布宽度（RDW）可增加。网织红细胞计数正常或轻度增加。白细胞计数多在正常范围。血小板计数正常或略升高。　　2.骨髓　　红系造血呈轻或中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞体积较小，外形不规则，胞浆量减少且发育滞后，并可见细胞核畸形。成熟红细胞变化同外周血。髓细胞系和巨核细胞系无显著改变。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁为明显，是诊断IDA的

8、可靠指标。在有明确的缺铁病史和其他实验室指标支持时，骨髓检查并非诊断IDA所必需。　　（二）生化检查　　1.铁代谢检查　　血清铁（serumiron）降低，<8.95umol／L（500ug/L）。总铁结合力多升高，>64.44μmol／L（360μg／L），但也可正常。运铁蛋白饱和度降低<15%。血清铁蛋白是反映机体铁储备的敏感指标，IDA时降低（<14μg/L）。继发于某些慢性疾病如感染、炎症或肿瘤的慢性病性贫血伴缺铁时，患者血清铁可不降低。　　2.缺铁性红细胞生