不典型心梗的心电图诊断ppt课件.ppt

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1、不典型心梗的心电图诊断新进展1与不典型心梗有关的心电图新概念一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二.病理性Ｑ波新标准及形成条件三.等位性Ｑ波的概念及心电图表现四.位置性Ｑ波的概念及心电图表现五.“巨型R波”心电图综合征2一.心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不

2、出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性，多见于多支冠脉病变。3心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，从心电图角度上看，临床容易确诊。②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。4病理性Q波传统标准：时限≥0.04s振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准：时限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因

3、为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二.病理性Q波新标准5某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。①心肌梗死的直径＞2.5cm，临床约10％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性Ｑ波形成条件6心肌梗死不出现Q波的机理形成病理性Q波的心肌梗死必须具

4、备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：①梗死的面积过小，直径≤25mm一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。③某些部位的心肌梗死左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增

5、宽:多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。7不典型心梗的含义1.症状体征不典型2.心电图表现不明显①时间过早如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。②部位特殊如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。③类型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死异常图形可相互抵消。⑤被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞。3.实验室指标不明确8三.等位性Ｑ波的概念由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新

6、指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。9等位性Ｑ波的分类1.小Q波(q波)2.进展性Q波3.病理性Q波区4.QRS波群起始部的切迹、顿挫5.心电图一过性伪正常化6.R波振幅变化7.线型r波101.小Q波(q波)当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：①Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.03s，且Q波内出现粗钝与切迹。②Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，

7、提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。11小Q波(q波)③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（称小灶性心梗：深度有，面积小）12小Q波(q波)132.进展性Q波观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。①持续

8、时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3导联多见。③无病理性Q波演变规律。④实验室指标多无明显改变。143.病理性Q波区