家庭教育问卷调查.doc

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1、家庭教育问卷调查表一、亲子沟通情况 1 、 您最关注孩子的什么方面：品德  个性  脾气  学习  其他   2 、 你对孩子的情绪自控能力是否满意：满意  较满意  不满意  很不满意   3 、 您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）：了解  不了解  知道一些 4 、 您碰到困难是否和孩子商量：是  有时是  基本不是  不是   5 、 您和孩子的交流时间（次）：每天有  几天一次  一星期  几乎没有   6 、 你和孩子的交流方式：正式谈话  闲聊  游戏    讲故事   第三人传达  7 、 孩子碰到困难是否向你求助：

2、是  有时是  基本不是  不是   8 、 孩子是否知道您及家人的生日：知道  不知道 9、  随着孩子的成长，你对他的教育显得：有效    无效 10、 面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：得心应手    无能为力    希望能得到帮助 二、孩子的学习情况 1 、 您的孩子在家完成作业时是： 认真    马虎    找借混时间     一定要父母亲自督促   2、  您的孩子在学习时是否难以集中精力或极其容易受干扰：是    有一些  否 3 、 您对孩子的学习习惯和状况是否满意：满意  较满意  不满意  很不满意  4 、 你对

3、孩子的学习表现是否满意： 满意  较满意  不满意  很不满意   5 、 你的孩子的学习是否快乐：快乐  一般  不太快乐  很不快乐   6 、 您的孩子是否有厌学现象： 有  基本没有  没有   严复  7、  你和你的孩子有无学习带来的困扰： 有     无 8、  你是否想过给孩子请家教：想请     不想请     请不请都可以 四、网络使用情况 1 、 您的孩子是否上网： 是  否  不清楚 2 、 您孩子上网的地点：家里  学校  网吧  都有 3 、 您的孩子上网时间（每天）： 1小时  2小时  2——4小时  4小

4、时以上   4 、 您孩子上网的主要作用： 查资料  学习  玩游戏  看新闻  不清楚 5 、 在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾：有时发生  偶尔发生 经常发生  我不关注孩子是否上网  6 、 您认为您的孩子是否有网络依赖的现象 ：有  没有  不清楚 7 、 您是否需要在网络依赖问题上求助于专家： 需要  不需要   五、家庭关系及其他 1 、 您对孩子的期望值 ：较高  一般  不高  2 、 您对孩子的未来是否担忧 ：是  否   3 、 您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致：一致  不太一致  不一致  很不一致  4

5、 、 您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵： 没有  偶尔有  经常有   5 、 您的夫妻关系如何： 很好  较好  一般  不好   6 、 您的长辈是否参与孩子的教养： 参与  基本参与  基本不参与  不参与  六、婚姻、家庭、亲子关系、亲子教育方面，您比较认可的帮助方式： 1 、听家庭教育讲座                              2 、 听取其他家长的经验介绍 3 、向学校老师请教                              4、  向叙事心理咨询中心的专业人士求助  5 、你认可的其它方法： 

6、                                      6 、您目前最需要帮助的具体问题：                                                            基本资料 （家长）姓名：         年龄：   岁      性别：男（父） 女（母子）     联系方式：                       （孩子）姓名：         年龄：   岁      性别：男    女        学校：      年级