Achenbach儿童行为量表(CBCL).doc

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1、儿童行为量表(CBCL)第一部分：一般项目儿童姓名：  性别：男口   女口年龄：              出生日期： 年  月  日年级：              种族：父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）父亲职业：母亲职业:填表者：父口，  母口，  其他人：口填表日期：       年  月  日第二部分：社会能力I．(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：   无爱好：口   爱好：a．b．         c． (2)与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？   

2、不知道  较少一般  较多      口    口    口    口 (3)与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？   不知道  较低  一般  较高      口    口    口    口Ⅱ．(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）   无爱好口   爱好a．   b．      c．  (2)与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？   不知道  较少  一般  较多     口     口    口    口  (3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 

3、  不知道  较低  一般  较高     口     口    口    口Ⅲ．(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称   未参加  口   参加a．      b．      c．  (2)与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？   不知道  较差  一般  较高     口     口    口    口Ⅳ．(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）   没有  口   有：a．      b．       c.  (2)与同龄儿童相比，他（她

4、）工作质量如何？   不知道  较差  一般  较好     口     口    口    口V．(1)你孩子有几个要好的朋友？    无   1个   2—3个   4个及以上    口    口     口      口(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？   不到一次  1—2次  3次及以上      口      口       口Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？               较差  差不多较好   a．与兄弟姐妹相处     口    口    口   b．与其他儿童相

5、处     口    口    口   c．对父母的行为      口    口    口   d．自己工作和游戏     口    口    口Ⅶ．(1)当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）    未上学口        不及格中等以下 中等   中等以上  a．阅读课   口       口      口      口  b．写作课   口       口      口      口c．算术课   口       口      口      口d．拼音课   口       口      口      口其他课（如历史

6、，地理，常识，外语等）e．   口       口      口      口f．      口       口      口      口g．      口       口      口      口(2)你孩子是否在特殊班级？   不是：口   是：口，什么性质？(3)你孩子是否留级？   没有：口   留过：口，几年级留级？   留级理由：(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？没有：口有问题：口，问题内容：问题何时开始：问题是否已解决？未解决：口已解决：口，何时解决：第三部份：行为问题Ⅶ．以

7、下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（O，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈O。1.行为幼稚与其年龄不符012()2.过敏性症状012()3.喜欢争论012()4.哮喘病012()5.举动异象性012()随地大便012()6.喜欢吹牛或自夸012()7.精神不集中，注意力不能持久012()8.老是想某些事情不能摆脱，强迫观念012()9.坐立不安活动过多012()10.喜欢缠着大人或过份依赖012()11.常说感到寂寞012()12.糊里糊涂，如在云里雾

8、中。012()13.常常哭叫012()14.虐待动物012()15.虐待、欺侮别人或吝啬012()16.好做白日梦或呆想012()17.故意伤害自己或企图自杀012()18.需要别人经常注意自己012()19.破坏自己的东西012()20.破坏家里或其它儿童的东西012()21.在家不听话012()22.在校不听话0