尸体解剖 委托 申请书.doc

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1、X医院尸体解剖申请书死者姓名：__________性别：__________出生日期：_____________身份证号码：________________家庭住址：________________死者__________因_____________疾病,于__________年___月___日____时____分在陕西省第四人民医院科临床死亡。经治医师依据相关法律法规，履行了法定告知义务：1.尸体解剖以患者死亡后48小时内进行为宜，具备尸体冷冻条件的，可延长至7日；2.尸体解剖结果可以作为确定死者死亡根

2、本原因的依据，具有一定的法律效力。因为对医院的诊疗过程有疑义，对医院告知的死亡原因不接受，经慎重考虑，现家属或法定监护人、授权委托人______、_____、______、______、______行使合法权利，申请对_________尸体进行解剖，以明其最终死亡原因。申请人1（签名）：_________性别：____与死者关系：______________身份证号：________________申请人2（签名）：_________性别：____与死者关系：______________身份证号：____

3、____________申请人3（签名）：_________性别：____与死者关系：______________身份证号：________________申请人4（签名）：_________性别：____与死者关系：______________身份证号：________________申请人5（签名）：_________性别：____与死者关系：______________身份证号：________________申请时间：_____年___月__日.