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1、创伤性休克控制性液体复苏中南大学湘雅三医院李亚勇概述创伤性休克是一种常见的临床危急综合症。是导致创伤死亡的重要原因。我国每年死于各类创伤总人数已达70万，在人口死因构成中占第四位，已经被纳入国家疾病控制计划。创伤性休克由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。什么是创伤性休克？概述出血性休克创伤性休克的分类非出血性休克非出血性休克的原因心源性休克张力性气胸神经源性休克感染性休克肾上腺功能不足等
2、创伤心源性休克是心功能不良的结果。常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引起的（甚为少见）。概述概述张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。概述感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于确定性治疗延迟的病人。如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至医院等等。神经源性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常有高位胸段和颈段脊髓损伤。病人有低血压，但无心动过速。交感性血管运动张力丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备量增加。心脏去交感神经后出现心动过缓
3、。治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品等。概述肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险。外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环中的类固醇耗竭。这样的病人其低血压对补液、血管收缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可早期诊断。治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一次。概述早期复苏的时机1液体复苏的历史限制性液体复苏概述3液体复苏终点标准4液体复苏的原则5创伤性休克液体复苏20min(40%)5min(25%)<3
4、0min(15%)>30min(20%)Timefrominjurytodeathofbattlefieldcasualties早期复苏的时机早期复苏的时机不论是战伤还是创伤，早期救治非常重要概念黄金时间-白金时间发达国家：美国、加拿大、英国等在战伤/创伤（交通事故伤）救治上积累了丰富的经验。他们对一线（院前）救治非常重视，强调快速急救、稳定伤情及尽早后送。早期复苏的时机美军：对战伤失血和休克推荐的复苏原则对出血控制的伤员，建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）的，可不予输液，但密切观察，同时提倡口
5、服补液。对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱或缺失）,可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压70mmHg左右。早期复苏的时机早期复苏的时机对未控制出血性休克,给予小剂量（限制性）补液,首次液体为7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注,至少10-15分钟以上）,如伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml,其后根据情况可给一定的等渗溶液。复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90mmHg）和恢复意识。英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促进恢复。对出
6、血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有休克，则给予2L晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。早期复苏的时机早期复苏的时机对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立静脉通道，但不输液；如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。液体复苏的历史上世纪70-80年代之后的数十年20世纪40年代认识到大量生理水输注会引起高氯性酸中毒,增加死亡率,乳酸林格氏液取代了生理盐水作为休克复苏的首选液体。始于20世纪
7、40年代,越南战争时期,液体复苏方法得到了完善和发展,形成了经典的液体复苏方法。其主要内容是:一旦发生失血性休克,应立即给予大量等渗晶体液(失血量的3倍)输注。“一旦出现失血性休克,立即输注2L乳酸林格氏液”一直是创伤休克的标准治疗。液体复苏的历史随着大容量晶体液复苏在创伤休克中的广泛应用,越来越多的证据证实：输注大量的晶体溶液可引起组织水肿的增加；对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响；这些最终增加了多脏器功能障碍综合征等的发生,提高了死亡率。考虑到大容量晶体液复苏的这些不利后果,人们开始研究新的
8、复苏液体和复苏方法。限制性液体复苏概述研究热点传统观念限制性液体复苏充分液体复苏限制性液体复苏概述机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。限制性液体复苏的定义限制性液体复苏概述在于寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。机理1.彻底止血前按超常补液会造成血压升高加重出血2.血液过度稀释不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱
