急性非创伤性胸痛诊治流程.ppt

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1、急性非创伤性胸痛诊治流程更高更快更强让生命在我们手中延续胸痛的概述:胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。胸痛的临床特点临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性发病机制炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感

2、觉纤维等胸痛K+、H+、组胺缓激肽和5-羟色胺与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系胸痛的发病机制放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。胸痛的常见病因胸壁病变腹腔脏器疾病肩关节及其周围组织疾病胸腔脏器疾病胸壁病变1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮肤软组织感染：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明

3、显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2-4周；胸壁病变2．胸部神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；胸壁病变3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、胸椎骨折、胸椎结核、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病。腹腔脏器疾病1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3.胆绞痛4.胰腺炎5.消化性溃疡穿孔6

4、.脾梗死胸腔脏器疾病1．心血管系统疾病（1）冠心病（2）心脏瓣膜病（3）急性心包炎（4）先天性心血管疾病（5）主动脉夹层动脉瘤（6)心肌病（7）肺动脉疾病（8）神经官能症胸腔脏器疾病2．呼吸系统疾病特点：胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。胸腔脏器疾病2．呼吸系统疾病（1）胸膜疾病①胸膜炎：②胸膜肿瘤：间皮瘤③自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤胸腔脏器疾病3．食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室

5、4．纵隔肿瘤急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%，急性心肌炎，急性心包炎高危非心源性胸痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸急性冠脉综合征不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。常用的心肌损伤标志物检测2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常6~10h后升高，12

6、h内高峰，3~4d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引

7、起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸困难

8、80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIII