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1、ECMO安装时机的选择ECMO的技术革新带来了过去四十年来重症医学的重大进步。用体外循环技术替代急性功能衰竭的心脏和肺脏，直到通过目的明确的重症监护治疗使脏器恢复支持能力。对于所选择的不采用生命支持将100%死亡的患者，这项技术被证实可以增加患者的生存率。ECMO是目前最为复杂的生命支持技术，因此会产生严重的风险，所以设备的安装需要风险评估。推迟ECMO的安装将会导致不可逆转的心肺损伤以及其他器官的损伤。因此，选择最佳的ECMO安装时机，是抢救重症患者的关键。伴随着上世纪80年代以来ECMO的发
2、展，我们目睹了许多无法用其他方法救治的患者的痊愈。正如我们重症医学知识的革新一样，我们对于ECMO的应用和管理也需要变革。对于倾向于救治那些很有挑战性的病人的医生，无效医疗的标准是非常需要变革的。我们也应该使具备提供低风险ECMO支持的能力。成人呼吸衰竭的ECMO应用（缺氧的程度，和允许常规治疗的时间）根据截至2008年在ESLO注册的131家国际机构的报道，每年至少有150名成人ARDS患者采用ECMO支持的，小儿患者约300人。自Zapol以来,已经有一些刊物对于ECMO治疗严重的、常规治疗
3、无效的呼吸困难的积极成果进行报道。1.UniversityofMichiganbyHemmila在安装ECMO前，应首先用尽所有常规肺保护策略，并采用容许性高碳酸血症通气维持氧合。这种方法，首先改善肺的功能，恢复功能残气量，减少肺损伤。（1）ECMO安装的指征以“常规治疗不能改善的衰竭”为决策，参考值为：动脉血氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2<100,FiOof100,肺泡动脉血氧梯度>600mmHg,分流分数>30%transpulmonaryshuntfraction>30%，对于
4、不符合此标准的病例的死亡率（80%）没有明显改善。（2）禁忌症：年龄大于50岁，机械通气时间大于5天，严重的全身性败血症。但是，目前，禁忌已经扩展到大于70岁，机械通气时间大于，败血症也不再是是ECMO安装的限制条件。在回顾性分析中，认为机械通气大于十天，PH<7.0被认为与高死亡率有关联。2.Lewandowski等人，适应症和禁忌与Hemmila的经验相似不同在于，他们对于常规治疗有一个临时的限制。（1）fast-entry组：从常规治疗开始，两小时(PaO2/FiO2持续小于50mmHg（
5、2）slow-entry组：在（1）除外的患者中，维持两小时常规治疗，(PaO2/FiO2小于150mmHg3.Lewandowski等报道，常规治疗组抢救成功率89%，而ECMO治疗组抢救成功率55%。他们的限制条件很特殊：全身慢性疾病例如慢性阻塞性肺疾病，免疫缺陷，严重的不可逆的中枢神经系统系统损伤等。这些并发症将影响ECMO的成功撤机，并增加脑出血意外。结论：此规则从某些意义上来说是有效的，因为不同国家的多个机构都得到了相似的积极的研究结果。草拟的指南借鉴了一些客观条件：应用ECMO前缺氧
6、的程度，和允许常规治疗的时间。这些不是严谨的随机抽取样本的研究，因为，那样有违医学伦理。ECMO应用于心脏手术后心衰Postcardiotomycardiogenicshock心脏手术后心源性休克严重的心衰病人，当用尽常规疗法死亡可能性扔很大时，就应准备安装ECMO.对于这些病人ECMO安装首先应考虑的问题是疾病进展的可逆性。可逆性急性心衰导致的心源性休克往往需要临时的ECMO支持，并被寄希望于短时间内恢复。急性或慢性不可逆的损伤所致的心衰，不能在有限时间内恢复心功能，ECMO可以在没有并发症的
7、前提下持续使用。可逆性成人心衰心因性休克时经常发生可逆性心肌损伤的结果是一个心律失常、心肌缺血、长时间的心脏手术,显著肺水肿、或急性肺高压。有时labeleds的心肌损伤心肌“震惊”,他指的是低的reversibilty心输出量的状态。随着IABP,大约5%到85%的这些患者能够使心脏,实现从sustainble心输出量后,他们被放置在IABP。生存到出院已被证明是增加了55%。尽管inotrope和最大的支持,某些病人IABP是无法断CPB或断CPB但有持续不可持续的心肺功能障碍。几个机构发表
8、了他们的经验与ECMO支持这个病人种群与潜在的可逆性心肺功能障碍可能ECMO支持提高临时。洋娃娃孙俐出版,都是最大的系列ECMO支持有限的时间,最清楚的客观标准,什么时候开始ECMO。1997至2002之间,他们积累了219例患者,来自150名成人心血管手术为冠状动脉旁路移植术,阀门更换,一个线性组合,和“他者”,其中包括肺完成,主要的主动脉瘤修复、pericardectomy和心脏移植。ECMO被认为如果心脏指数低于2.0L/分钟坚持使用,尽管inotropeIABP最佳。ECMO在开始处理的
