贫困学生调查表.doc

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1、旬阳县特别困难家庭学生调查登记表年月日姓名李卷安性别男出生年月1998.01照片就读学校小河镇中心学校就读班级五一班家庭住址两河关村七组邮政编码家长或监护人姓名李万良身体状况健康兴趣及爱好家庭成员称谓姓名年龄职业身体状况、年收入状况奶奶冷书风78农民体弱多病无收入爸爸李万良50农民健康，年收入2000元妈妈彭先英47农民体弱多病无收入家庭特别困难情况：母亲患肝癌到晚期，以手术花费5万余元，还需大量手术费进行第二次治疗。学习情况：聪明好动，成绩较好。调查人签字：高久平2009年12月3日学校意见：（盖章）年月日乡政府意见：（盖章）年月日此表一式二份，

2、学校自存一份，报县局一份。旬阳县特别困难家庭学生调查登记表年月日姓名陈怡璇性别女出生年月1999.01照片就读学校小河镇中心学校就读班级五一班家庭住址小河社区七组邮政编码家长或监护人姓名陈德安身体状况健康兴趣及爱好读书家庭成员称谓姓名年龄职业身体状况、年收入状况爸爸陈德安58农民从小残疾无收入妈妈谢仁风50农民健康，年收入1000元哥哥陈勇24农民健康，年收入2000元家庭特别困难情况：从小被遗弃，被养父母收留，养父从小环小儿麻痹，家庭无经济来源。学习情况：聪明认真，成绩较好。调查人签字：高久平2009年12月3日学校意见：（盖章）年月日乡政府意见

3、：（盖章）年月日此表一式二份，学校自存一份，报县局一份。旬阳县特别困难家庭学生调查登记表年月日姓名李永万性别女出生年月1998.08照片就读学校小河镇中心学校就读班级五一班家庭住址张家沟村一组邮政编码家长或监护人姓名李家恩身体状况健康兴趣及爱好读书家庭成员称谓姓名年龄职业身体状况、年收入状况奶奶冷书风78农民体弱多病无收入爸爸李家恩50农民健康，年收入2000元妈妈阎清梅47农民体弱多病无收入家庭特别困难情况：家里有两个上学，一个大学生，奶奶年事已高体弱多病，父母靠打工实在难以维持。学习情况：聪明认真，成绩较好。调查人签字：高久平2009年12月3

4、日学校意见：（盖章）年月日乡政府意见：（盖章）年月日此表一式二份，学校自存一份，报县局一份。旬阳县特别困难家庭学生调查登记表年月日姓名谈仁涛性别女出生年月1998.08照片就读学校小河镇中心学校就读班级五一班家庭住址膀子村五组邮政编码家长或监护人姓名谈玉坤身体状况健康兴趣及爱好读书家庭成员称谓姓名年龄职业身体状况、年收入状况奶奶谢光兰80农民体弱多病无收入爸爸谈玉坤50农民健康，年收入2000元妈妈陈维秀47农民体弱多病无收入家庭特别困难情况：奶奶多病，家里三个上学，父母务农，没有经济来源。学习情况：踏实好学，成绩较好。调查人签字：高久平2009年

5、12月3日学校意见：（盖章）年月日乡政府意见：（盖章）年月日此表一式二份，学校自存一份，报县局一份。旬阳县特别困难家庭学生调查登记表年月日姓名李卷安性别男出生年月1998.01照片就读学校小河镇中心学校就读班级五一班家庭住址两河关村七组邮政编码家长或监护人姓名李万良身体状况健康兴趣及爱好家庭成员称谓姓名年龄职业身体状况、年收入状况奶奶冷书风78农民体弱多病无收入爸爸李万良50农民健康，年收入2000元妈妈彭先英47农民体弱多病无收入家庭特别困难情况：母亲患肝癌到晚期，以手术花费5万余元，还需大量手术费进行第二次治疗。学习情况：聪明好动，成绩较好。调

6、查人签字：高久平年月日学校意见：（盖章）年月日乡政府意见：（盖章）年月日此表一式二份，学校自存一份，报县局一份。旬阳县特别困难家庭学生调查登记表年月日姓名李卷安性别男出生年月1998.01照片就读学校小河镇中心学校就读班级五一班家庭住址两河关村七组邮政编码家长或监护人姓名李万良身体状况健康兴趣及爱好家庭成员称谓姓名年龄职业身体状况、年收入状况奶奶冷书风78农民体弱多病无收入爸爸李万良50农民健康，年收入2000元妈妈彭先英47农民体弱多病无收入家庭特别困难情况：母亲患肝癌到晚期，以手术花费5万余元，还需大量手术费进行第二次治疗。学习情况：聪明好动，

7、成绩较好。调查人签字：高久平年月日学校意见：（盖章）年月日乡政府意见：（盖章）年月日此表一式二份，学校自存一份，报县局一份。