典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故.pdf

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1、典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2012年11月20日10时10分左右，宁夏兴尔泰化工集团有限公司合成车间发生较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接经济损失340多万元。2、事故原因（1）直接原因精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器，康某等人在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。（2）间接原因①该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、

2、安全费用和煤气安全管理等制度），安全管理混乱，安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。企业安全生产现场管理和检查缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明②安全培训教育不到位，员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。③该公司没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行严格界定，

3、主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。（二）基本情况1、事故有关单位情况宁夏兴尔泰化工集团有限公司（以下简称兴尔泰化工公司）是宁夏兴尔泰化工集团公司在整体收购原国有企业中宁县化肥厂资产的基础上，于2003年12月24日成立的一家化工企业。法定代表人陈某，注册资金4551.5655万元，经营范围：液氨、碳铵、硫酸、硫酸钾、氯磺酸、磷酸二铵生产、销售；五金工具、机械设备、电器设备、电子产品、煤炭、兰碳、石英砂、矿产品（不含法律法规禁止和需要专项审批的矿产品）的批发、零售。公司位于中宁县新材料循环经济示范区，现有员工300余名。占地面积204000m2，建筑面积6317m2

4、，宁夏兴尔泰化工集团有限公司成立后，经多次改造，截至目前已达到5万吨/年合成氨及20万吨/年碳酸氢铵的生产能力。该公司原采用煤气发生炉制取水煤气生产合成氨。于2011年底将从电石炉回收的尾气切入合成氨系统，与发生炉水煤气混合生产合成氨。2012年8月底，合成氨系统停产检修。2012年11月18日按照计划组织开车。2010年7月20日，兴尔泰化工公司取得自治区安全监管局颁发《安全生产许可证》，编号：（宁）WH安许证字[2010]000118（H1），许可范围：液氨，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。2010年8月19日，兴尔泰化工公司取得中卫市安全监管局颁发的

5、《危险化学品经营许可证》，登记编号：宁卫安经（乙）字[2010]00039，许可经营范围：液氨，有效期：2010年8月19日至2013年8月18日。2010年7月20日，兴尔泰化工公司取得自治区安全监管局颁发的《危险化学品安全使用证》，编号：宁安危化品（使）字[2010]000338，使用范围：压缩氧气、溶解乙炔，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。2012年7月5日，中卫市安全监管局向兴尔泰化工公司颁发《安全生产标准化三级企业证书》，有效期至2015年7月4日。2、事发现场检测情况事发当日14时30分左右，经宁夏安全生产技术支撑体系专业中心检测，再生器内一氧

6、化碳气体浓度大于2000ppm，再生器内氧含量为10.1%。（三）事故发生时间序列日期时间描述兴尔泰化工公司合成车间主任李某安排精炼工段11月20日9:00再生器加铜，集团公司吊车司机刘某操作吊车配合加铜。操作工康某、徐某在再生器上面，合成车间主任李某在再生器上部回流罐的钢梯平台上指挥作业。吊车把铜瓦吊入再生器，负责摘吊钩的康生才爬在再生器入孔摘自制吊钩没有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊钩，随即发生气体中毒。李某在没有佩戴任何防护用具的情况下，进入再生器中救人也发生气体中毒。操作工徐某爬在入孔看到二人倒下，就喊：“快来救人，罐内的人被熏倒了”，随11月20日10:10后自己也被

7、熏晕。此时在地面负责挂钩的冯某和在压缩机岗位检修的刘某闻声赶上来，在未搞清再生器内是何种气体及气体浓度的情况下，戴上过滤式防毒面具进入再生器救人，也被熏倒。闻声赶来的安全科长郭某看到现场情况后制止了下罐救人，他和调度长袁某在入孔上方也被熏倒了。调度薛某闻讯后马上给公司主管生产的副经理曹某打电话，告知再生器发生了事故，公司经理陈某、副经理曹某相继赶到事故现场组织施救，并向120急救中心求救。维修工郭某戴着长管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困难，叫喊后被人拉出入孔。薛某又11月20日10:13戴着长管式防