仲裁申请书样本.doc

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1、仲裁申请书样本根据我国仲裁法的规定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。下面是仲裁申请书样本,仅供参阅！申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省XXXXXXXXXXXX住址：被申请人：广州XXXXXX有限公司，地址：XX区XXXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人：电话：请求事项：1、被申请人支付申请人工资81400元；2、一次

2、性伤残补助金17600元；3、一次性伤残就业补助金17600元；4、一次性工伤医疗补助金4400元5、护理费10000元；6、住院伙食费2400元；7、返还押金5000元以上合计人民币1384000元。事实和理由：2003年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。2004年5月10S19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经XX市，往XX县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。XX市劳动和社会保障局于2005年4月6日认定为工伤，2007年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。第

3、一次医疗终结时间至2005年2月10日止，第二次医疗期从2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从2004年5月直至现在2007年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（2004年5月至2007年5月30日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月X8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月X8

4、个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月X2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月X10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天X30元/天），被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。现具申请，请求你委依法仲裁。此致XXX劳动争议仲裁委员会申请人：201x年x月xx日