多脏器功能衰竭和泛耐药细菌的治疗策略.doc

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1、多脏器功能衰竭和泛耐药细菌的治疗策略复旦大学附属华东医院郑安琳我国社区获得性肺炎（CAP）与医院获得性肺炎（HAP）的治疗现状如何?针对各类难治性感染的应采用怎样的治疗策略?一、我国临床细菌耐药情况概述（一）革兰阴性杆菌耐药情况根据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌为最常见的临床分离细菌（占58.5%），耐药现象严重；1.耐药率低的细菌：沙门菌属和奇异变形菌，对多数药物的耐药率在30%以下；   2.中等耐药细菌：肺炎克雷伯菌、志贺菌属和粘质沙雷菌，对青霉

2、素、一、二代头孢菌素耐药率在40-90%，对三代头孢耐药率在30%左      右；   3.高度耐药细菌：大肠埃希菌、肠杆菌属和枸橼酸菌属，对大多数药物的耐药率在40%以上，甚至对碳青霉烯类也有耐药。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35%和25%，明显高于国外10-20%的水平。不同地区，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产酶率差别不大。大肠埃希菌产ESBL率华北地区最低（24%），中南地区最高（55%）。肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地区最低（16%），东北和中南地区最高（约40%）大肠埃希菌对第一、第二代头孢

3、菌素的耐药率在65%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。两种细菌对头孢他啶的耐药率在20%左右，对其他三代头孢菌素的耐药率均在40-60%。肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为20%左右。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率在50%左右，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为8%和15%，而对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为6%和9%。由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位，比例高达38.8%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡

4、肟、阿米卡星和环丙沙星的耐药率低于30%，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星的耐药率为30-40%。鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为23%，对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在45%以上。7/7嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高，其中耐药率低于50%的药物有：氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。（二）革兰阳性球菌耐药情况临床耐药菌主要包括MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固

5、酶阴性葡萄球菌）和VRE（耐万古霉素肠球菌）。二、社区获得性肺炎（CAP）与医院获得性肺炎（HAP）（一）CAPCAP在发展中国家发病率高达3－27％，已成为严重威胁到人类的健康和生命的主要疾病。1、CAP诊断标准（轻中度）：a)体温<38.5℃。   b)呼吸功能、血气正常或与基础值比较无恶化。   c)Wbc<1.5×109/L。   d)无并发症。   e)肺部浸润阴影小于一个肺段。2、慢性支气管炎急性加重（AECB）诊断标准，符合慢支病史且具有下列条件之一：a)气急加重，痰量增加，痰呈脓性。   b)脓痰或较多粘液痰

6、，白细胞或中性粒细胞增高或分离到有意义致病菌三项中二项；同时有咳嗽增多、气急、喘息、发热四项中的任      何一项。   c)白细胞总数和中性粒细胞比例增高或分离到有意义致病菌。3、CAP的病原体引发CAP和AECB的主要病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，约占70％以上，其中耐青霉素的肺炎链球菌约达22－45％，在美国和中国曾有报导高达70％。其他还有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。近年来，国内外大量报导提示在CAP感染中某些革兰氏阴性杆菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌等有上升趋势，而“非典型”致病菌如肺

7、炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌在CAP中也占有不少比例，有的地区最高的报告中竟达40％。AECB感染大部分是革兰氏阴性杆菌和肠杆菌科，近年来阳性球菌感染呈上升趋势。7/74、CAP的治疗首先考虑半合成青霉素、二代头孢、喹诺酮或大环内酯类药物（轻症口服，重症静脉给药）。疗效不佳者可考虑：抗非典型致病菌—阿奇霉素、拜复乐或三代头孢静脉给药。图：MIC90对目前常用的几种抗生素的比较（二）HAP指入院前不存在（包括潜伏期），入院后48小时后发生的肺炎。细菌占90％，1/3为混合感染。患者肺部不同的基础状况，病情严重的程度，不同的

8、地区、医院感染病原谱存在很大差异。a)轻、中度感染病原体部分为：流感嗜血杆菌（5％－15％），肺炎链球菌（5％－20％），甲氧西林敏感的金葡菌，更常见于肠杆菌      科的革兰氏阴性杆菌。   b)重症肺炎则大多为高耐药率的革兰氏阴性杆菌（20％－60％），如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠