医疗保险清单丢失证明.doc

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1、证明兹有XXX同志，家住XX省XX县XX乡XX组，于XXXX-XX-XX至XXXX-XX-XX在XXXXXXXXX医院住院，在报销新型农村合作医疗保险时不慎将住院期间医药费用清单丢失，特此证明。望医院相关部门给予补办。具体的还的找你买保险的地方问下这里是大概的报销的费用项目是：　　1、床位费（乡镇卫生院最高12元/天，市级及市级以上医疗机构最高15元/天）；　　2、药品费（药品使用范围执行省规定的药物目录）；　　3、检查费（检查、化验等，限额600元）；　　4、治疗费（300元以内按实结算，300元以上部分按50%纳入报销范

2、围）；　　5、手术费（按规定收费标准执行）；　　6、输血费（手术或抢救，每次住院最高限额500元）；　　7、材料费（每次住院最高限额2000元）；　　8、各种肿瘤患者的放、化疗及肾功能衰竭需要透析的门诊费用，视同住院费用进行补偿。　　报销的比例：　　剔除不可报销费用后，可报费用根据就诊医疗机构级别的不同相应打折：本市乡镇卫生院100%，本市市级医院90%，市外80%，无转诊证明60%。折后费用实行分段按比例结算：4000元以内报销45%；4001-8000元报销55%；8001-12000元报销65%；12001-20000

3、元报销75%；20000元以上报销80%。每人每年最高补偿金额不超过3万元。　　医药费用报销需要材料和程序：　　（一）所需材料为：　　1、住院发票原件；　　2、出院记录；　　3、医药费用清单或医嘱单（由就诊医院提供）；　　4、本人身份证明（身份证复印件或户籍证明）；　　5、其他（转诊证明、打工地证明等）。　　（二）手续和程序　　患者在市内就诊,直接在各定点医疗机构结算住院费用;转市外的住院费用，在1个月内将上述材料交本乡镇卫生院（合管所）经办人员办理结报手续，经初审后，由乡镇集中送交市医保处结算。