多重耐药菌控制措施落实情况督查表(定稿)).doc

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1、桂林市第二人民医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表一、基本情况科室　　住院号　　　　　　病人姓名　　　标本种类痰□血□尿□分泌物□其他　主管医师报告日期2015年月日是否院感□是□否二、该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）　　　　　　□VRE（耐万古霉素肠球菌）□多重耐药肺炎克雷伯菌　□多重耐药大肠埃希氏菌□多重耐药鲍曼不动杆菌□多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌□多重耐药结核分枝杆菌□其他多重耐药/泛耐药菌三、隔离措施落实情况，请在相应的□内打“√”：1、开具隔离医嘱：□有　　　□无2、病人隔离：　□单间隔离□床旁隔离　　　□不隔离3、病人床

2、边标贴蓝色接触隔离标识：□有　　　□无4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：　□有　　　　□无5、接触该病人或其环境前后进行洗手或卫生手消毒：□有　　　□无　6、接触感染或定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时戴手套：□是□否7、从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣：□是□否8、近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜：□是□否9、听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒：有□　□无　□部分有10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：　□有　　　　□无11、感染病人的诊疗：□设专人□分组□先诊疗非感染患者，再诊疗感染患

3、者12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：□有　□无□无外出检查或转科13、探视者的管理：□限制□洗手或手消毒□戴口罩□穿隔离衣14、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理：有□无□四、病人感染控制措施评价，请在相应的□内打“√”：1、解除隔离时间：年月日2、解除隔离依据：□病人出院□病人死亡□临床症状好转或治愈□连续2次标本培养阴性（间隔应>24h）3、抗菌药物合理应用：□合理□不合理4、效果评价：□未发生交叉感染□发生交叉感染5、督导评价：□措施到位　□需要完善　　□有待加强存在问题整改评价：　　督查者签名　　　　　　　　　督查日期　2015年　　　月　　

4、　日