偏远农村留守儿童调查问卷.doc

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1、偏远农村留守儿童调查问卷一、基本信息姓名__________性别__________籍贯__________年级__________住址______________________________二、情况调查1、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（）A、（外）祖父母B、亲戚C、其他人D、自己住2、你多久和父母联系一次？（）A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少3、你是否担心父母在外打工会出事?()A、很担心B、有点担心C、不担心4、你对父母外出打工的态度是？（）A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态5、你觉得父母不

2、在身边对你最大的影响是什么？（）A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他6、你遇到困难的时候，最先向谁求助？（）A、给父母打电话B、老师C、亲戚D、自己解决7、你父母外出打工，多久回来一次？（）A、１个月B、半年C、一年D、两年以上8、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的?()A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行9、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话10、有没有在课后复习知识？如果没

3、有，是什么原因呢？（）Ａ、经常复习Ｂ、很少复习，没时间Ｃ、偶尔复习，想不起来Ｄ、很少复习，不喜欢11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A、忽略B、自己配药C、看医生，抓药D、打电话给父母13、你平常会帮助家人做家务吗？（）A、每天B、经常C、很少D、从不14、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A、做家务B、做农活C、学习D、玩15、在学校里的朋友多吗？（）A、很多B、不是很多C、

4、很少D、没有16、你觉得身边的人关心你吗？A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心17、你最感谢的人是谁？（）A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他_______18、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（）A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕19、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功20、喜欢上学吗？感谢老师吗？（）Ａ、喜欢，感谢Ｂ、不喜欢，但是感谢Ｃ、喜欢，不感谢Ｄ、不喜欢，不感谢21、你觉得你的好朋友是好孩子吗?（）

5、A、好B、一般C、不好22、你对自己的一日三餐满意吗?（）A、满意B、吃得饱但是不好吃C、吃不饱23、如果可能,你愿意随父母进城读书吗?（）A、愿意B、不愿意24、你觉得自己的学习成绩怎么样?（）A、好B、一般C、不好25、平时家里人是否会打骂你?（）A、经常有B、偶尔有C、几乎没有D、没有三、简述1、父母在外打工，主要通过什么方式与你联系？多久联系一次？2、你的理想是什么?3、你认为父母出去打工的原因是什么？4、你喜欢农村还是城市,为什么?5、你最想对父母说的一句话是什么？6、你最开心的事情是什么？为什么？